（2016）渝01民终600号 保险纠纷 二审 民事 重庆市第一中级人民法院 2016-05-11

上诉人（原审原告）重庆市大足区人民XX，住所地重庆市大足区，统一社会信用代码12500111450666XXXX。
法定代表人席家庄，院长。
委托代理人李秀梅，女，汉族，该院职工，住重庆市大足区。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地重庆市渝中区，统一社会信用代码91500000902834XXXX。
负责人周炯，经理。
委托代理人吴建兵，女，满族，该司员工，住重庆市巴南区。
上诉人重庆市大足区人民XX（下称大足医院）与被上诉人保险纠纷一案，重庆市大足区人民法院于2015年11月13日作出（2015）足法民初字第07585号民事判决，大足医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，并于2015年4月19日对双方当事人进行了询问。本案现已审理终结。
大足医院在一审中诉称：2014年2月28日，大足医院与某保险公司签订了医疗机构责任保险合同，保单号为ACXXX6114214Q000004L，约定大足医院发生保险事故时，由某保险公司承担保险责任。保险期间从2014年3月1日至2015年2月28日止。2014年7月，大足医院发生保险事故，即陈高前医疗纠纷，保险事故报案号为DCXXX6114214000008。该案于2015年5月25日由重庆市大足区人民法院调解结案，损失额为人民币300244.25元，其中鉴定费9850元。大足医院及时向患方履行了给付义务。2015年6月19日，某保险公司签收了大足医院按其要求提供的理赔材料。根据双方约定，某保险公司应向大足医院赔付保险金209850元。但某保险公司无故不赔付，又未向大足医院发出拒赔通知书。综上所述，大足医院认为某保险公司的不及时赔付的行为违背了保险合同的诚信原则，侵犯了大足医院的合法权益，依据《民事诉讼法》《保险法》的规定起诉到该院，请求该院判决：1、判令某保险公司承担保险责任，向大足医院支付保险金人民币209850元；2、案件受理费由某保险公司承担。
某保险公司在一审中辩称：大足医院在某保险公司投保属实，保险期间是2014年3月1日至2015年2月28日，每次事故赔偿限额为20万元，每次事故免赔额或免赔率为5%或1000元，两者以高者为准，此次事故发生在保险期间内，但是法院调解书明确了损失额为157294.09元，所以对于大足医院要求我们赔付209850元，我们不同意支付。且大足医院提交给我们的资料不齐全，我们于2015年10月19日均全部退还给了大足医院。因此某保险公司不应承担相应的赔偿责任。
一审法院经审理查明：2014年2月28日，大足医院与某保险公司签订医疗机构责任险投保单，保险单号为ACXXX6114214Q000004L，该保险单载明：保险期间自2014年3月1日零时起至2015年2月28日二十四时止；累计赔偿限额100万元；每次事故赔偿限额20万元；每次事故免赔额为5%或1000元，两者以高者为准；总保费570313.60元。
该案涉及的格式保险合同载明：在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人及其医务人员（包括医疗机构之间因签订进修协议而指派到被保险医疗机构进修的医务人员）在从事与其资格相符的诊疗活动中因过错行为××患者人身损害（含精神损害，下同），或者在从事与其资格相符的医疗过程中无过错行为，但发生了无法预料、不能防范的医疗意外××患者人身损害。在保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。另载明：保险责任范围内的保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的事故鉴定费、勘察费、取证费、案件受理费、律师费等其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任的基础：（一）依照《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市医疗纠纷处置办法的通知》（渝办发〔2011〕89号）规定被保险人与患者或患者近亲属、代理人的协商。保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或重庆市医疗纠纷人民调解委员会或经法院、仲裁机构依法调解、判决、裁决、裁定的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表列明的医疗责任每次事故赔偿限额。
2014年7月14日，患者陈高前因“右下肢酸胀伴静脉弯曲充盈2年”入住大足医院处治疗，入院时诊断为：右下肢静脉曲张。在住院期间进行了手术治疗，后于2014年7月16日又转入重庆医科大学附属第一医院进行治疗至2014年8月14日出院。2014年8月14日至2014年11月13日，患者陈高前又在大足医院住院治疗。大足医院于2014年7月17日向某保险公司进行了保险事故报案，报案号为DCXXX6114214000008。2015年1月5日，患者陈高前与大足医院医疗损害责任纠纷一案经重庆市大足区人民法院以（2015）足法民初字第00045号民事调解书确认：一、由大足医院赔偿给陈高前因其过错产生的医疗费、续医费、住院生活补助费、住院期间护理费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、住宿费、残疾器具费、出院后护理费、精神损害抚慰金、交通费等共计157294.09元，定于2015年6月5日前付清；二、该案案件受理费443元（已减半），由大足医院负担。后该案件的承办人又出具情况说明一份，详细说明了该调解协议中，医疗费只包含了陈高前支付的医疗费13443.29元，不包含大足医院支付的医疗费142950.16元（因大足医院支付的医疗费142950.16元，不属于陈高前垫付的，所以在本案中大足医院赔偿给陈高前的157294.09元的损失中就不含医疗费142950.16元）。该案的总损失金额为：大足医院赔偿给陈高前的损失金额157294.09元+大足医院支付的医疗费142950.16元=300244.25元。调解书生效后，大足医院依照调解的内容将157294.09元通过银行转账至患者陈高前的儿子陈斯政的账户。
现大足医院因请求理赔未果，遂起诉至该院院，请求该院判令某保险公司承担保险责任，向大足医院支付保险金209850元并承担诉讼费用。大足医院起诉后，2015年10月19日，某保险公司因大足医院提供资料不齐全，将大足医院前期提供的资料退回，要求大足医院备齐后再进行理赔。
一审法院认为，大足医院、某保险公司对双方签订的医疗责任保险合同均无异议。大足医院、某保险公司订立的保险合同系双方真实意思表示，其保险合同中的条款对双方均具有法律效力。该案保险期间为2014年3月1日至2015年2月28日止，而医疗责任发生在2014年7月，尚在保险期限内，因此，大足医院在保险期限内发生医疗责任事故，其承担民事赔偿责任后，保险人应依照保险合同的约定承担赔偿责任。双方签订的保险合同第二十九条约定了法院调解的金额可以作为保险人赔偿的基础。某保险公司认为法院的调解书上金额不明确，但是法院另出具情况说明一份，足以证明大足医院已经为患者垫付医药费142950.16元。因此，在此次医疗事故中，大足医院损失额为300244.25元。大足医院认为鉴定费可以作为法律费用在保险赔偿限额以外进行赔偿，但根据保险合同第四条的约定，保险人赔偿事故鉴定费需要经保险人书面同意支付才认可，因此，大足医院要求某保险公司在赔偿限额外支付鉴定费9850元的诉讼请求，该院不予认可。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条之规定，如果投保人签字确认的内容仅为“保险人已经向投保人履行了对免责条款的明确说明义务”，则尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。投保人在“投保人声明书”或“投保人声明”栏等相关文书上确认的内容，应当包括其表示“对免责条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已经明了”等。因此，某保险公司认为大足医院已经签署了投保人声明，应该知道理赔需要的材料，某保险公司已经履行了告知义务的辩解理由，该院亦不予采纳，某保险公司理应对大足医院所承担的民事赔偿责任依照保险合同的约定承担赔付责任。基于对前述的分析，该院认为，大足医院请求的保险金209850元，应扣除鉴定费9850元，再按保险合同约定的免赔说明扣除5%，故该院仅对大足医院请求某保险公司支付医疗责任险保险赔偿金为（209850元-9850元）×95%=19万元的诉讼请求，予以支持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、由某保险公司在判决生效后十日内赔偿大足医院保险金19万元。二、驳回大足医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。该案案件受理费为2224元（已减半），由大足医院负担174元，某保险公司负担2050元。
大足医院不服一审判决，提起上诉称：一、保险合同第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故被提起诉讼或申请仲裁的，对应由被保险人支付的诉讼费用或仲裁费用及事先经保险人书面同意支付的事故鉴定费……等其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定负赔偿责任。保险合同第三十条约定，保险人对法律费用的每次事故赔偿金额以实际发生的费用为准，但不得超过保险合同载明的每次事故赔偿限额的10%……并在累计限额之外计算。本案涉及的保险事故法律费用（即鉴定费用）为9850元，没有超过每次事故赔偿限额的10%，某保险公司没有理由不予赔偿。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条之规定，鉴定费属于诉讼费用的范围，符合保险合同第四条的约定。一审法院以该法律费用没有经过保险人的书面同意而不予支持是不符合法律规定的。二、保险合同第八页之保险单明细表关于免赔额的约定是：医疗责任险每次事故绝对免赔是1000元或损失金额的5%,两者以高者为准。本案中，大足医院赔偿患者的损失300244.25元，其中鉴定费9850元，除去鉴定费（9850元）及免赔额（300244.25元×5%）外还远远超过20万元，所以某保险公司就应在20万元内赔偿，对免赔额的计算应遵守特别约定。一审法院在20万元的基础上计算免赔额1万元，只支持19万元的计算方法是错误的。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法予以改判。
某保险公司辩称：《诉讼费交纳办法》第十二条并未将鉴定费归为诉讼费，根据保险合同约定，鉴定费等必要费用须经某保险公司书面同意才赔偿，而大足医院诉称的鉴定费，某保险公司并不知情，某保险公司有权不予赔偿。保险合同保单明细表约定每次事故赔偿限额20万元，免赔额1000元或损失金额的5%，以高者为准，此处的损失金额是指每次事故赔偿限额，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，本院查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点主要为：1、某保险公司是否应承担大足医院诉请的9850元鉴定费。2、一审法院对保险赔偿款的计算认定是否符合合同约定。
针对第一个争议焦点，大足医院认为其诉请的9850元鉴定费，虽事先未征得某保险公司的书面同意，但根据《诉讼费交纳办法》第十二条之规定属于诉讼费用，故按照保险合同之约定，某保险公司应该予以赔偿。对此，本院认为，首先，从《诉讼费用交纳办法》第十二条关于“诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译、评估、拍卖、变卖、仓储、保管、运输、船舶监管等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付”的规定看，鉴定费用并非人民法院收取的费用，也未明确鉴定费为诉讼费用；其次，保险合同已明确规定被保险人主张鉴定费用应事先征得保险人的书面同意。鉴于大足医院向某保险公司主张鉴定费并未满足合同约定的相关条件，故本院对大足医院的该请求不予支持。
针对第二个争议焦点，本院认为，从本案诉争保险合同的规定看，医疗责任险每次事故的赔偿限额为20万元，每次事故的免赔额为1000元或损失金额的5%,两者以高者为准。根据本案已查明的事实，大足医院因医疗过错而产生的损失金额为300244.25元（含鉴定费9850元）。以大足医院的损失金额290394.25元（已扣除鉴定费9850元鉴定费）作为保险赔偿款的计算基数，再考虑5%的免赔额度，即计算95%的赔偿额度，仍远远高于合同约定的赔偿限额20万元，故某保险公司理应按该赔偿限额20万元向大足医院赔偿。一审法院以每次事故的赔偿限额20万元作为损失基数，再计算95%的赔偿额度，不符合双方当事人订立合同的本意，故其关于某保险公司应向大足医院支付19万元赔偿款的结论错误。
综上，一审判决认定事实清楚，但判处不当，应予纠正。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销重庆市大足区人民法院（2015）足法民初字第07585号民事判决；
二、由被上诉人某保险公司于本判决送达之日起十日内赔偿上诉人重庆市大足区人民XX保险金20万元；
三、驳回上诉人重庆市大足区人民XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4448元，减半收取2224元，由上诉人重庆市大足区人民XX负担74元，由被上诉人某保险公司负担2150元;二审案件受理费296.25元，由上诉人重庆市大足区人民XX负担140.25元，由被上诉人某保险公司负担156元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　张　毅
审　判　员　　颜　菲
代理审判员　　黄春燕
二〇一六年五月十一日
书　记　员　　张天珍