（2016）云0111民初2868号 保险纠纷 一审 民事 昆明市官渡区人民法院 2016-05-03

民事判决书
（2016）云0111民初2868号
原告曹XX，男，汉族，住湖南省永兴县。
委托代理人张继焕，云南八谦律师事务所律师，特别授权代理。
委托代理人罗晓洁，云南八谦律师事务所律师，特别授权代理。
被告某保险公司,住所：云南省昆明市国贸中心万兴印象G幢4楼1号。
负责人：方X。
委托代理人：董XX，云南伟欣律师事务所律师，特别授权代理。
原告曹XX诉被告某保险公司保险合同纠纷一案，本院于2016年3月15日受理后，依法由审判员贾孟书适用简易程序于2016年5月27日公开开庭进行了审理。原告曹XX委托代理人张继焕、罗晓洁，被告某保险公司委托代理人董XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：廖水英诉曹昌源、曹XX、某保险公司（以下简称：保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，已经湖南省永兴县人民法院判决生效[案号：（2015）永民出字第1506号]，在该案处理过程中，关于曹XX已经代替被告保险公司垫付的74000元，湖南省永兴县人民法院已经在被告保险公司应付给廖水英的款项中相应扣减，但被告保险公司实际上并没有支付给原告曹XX，原（2015）永民出字第1506号案件中认为不在审理范围内，在判决中明确：由原告曹XX向被告保险公司另案主张。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令被告向原告支付在交强险及商业险范围内先行垫付的费用74000元，本案诉讼费由被告承担。
被告辩称：一、对原告垫付的费用，我们要求其提供单据；二、在判决认定的医疗费，外购人血白蛋白不应包括在其范围内；三、医疗费应扣除自费比例20%的费用。
原告针对其主张向本院提交证据如下：
1、《机动车驾驶证》、《机动车行驶证》，欲证明原告系事故车辆车主，具有诉讼主体资格；
2、道路交通事故认定书，欲证明原告驾驶云Ａ×××××小型越野客车在2014年11月28日发生道路交通事故，事故认定书认定原告负此事故次要责任；
3、《湖南省永兴县人民法院(2015)永民初字第1506号民事判决书（副本）》，欲证明本案原告在湖南省永兴县法院受理的(2015)永民初字第1506号案件中主张的证据三性被告予以认可，故原告垫付的74000元医疗费的事实被告亦予以认可；原告垫付的医疗费74000元的事实经过人民法院确认；
4、《太平洋保险神行车保系列产品保险单（正本）》，欲证明2014年7月22日原告向被告投保了第三者商业责任险及附加险三责任险不计免赔等保险，并交纳了保险费，保险期限自2014年7月23日至2015年7月23日，事故发生时是在保险期内，被告应当根据保险合同约定承担相应责任。
经质证，被告对原告提交的证据1三性无异议；对证据2三性无异议；对证据3真实性无异议，但证据的第7页，载明外购白蛋白1360元，这部分不在保险范围，没有看到用药清单，有些是非医疗药品，应扣除20%，证据的第13页第二段，垫付14000元；对证据4三性无异议，根据证据第30页第14条的明确约定，生效法律文书认定74000元的医疗费，但我们只按照保险合同进行赔偿。
被告针对其抗辩主张向本院提交证据如下：《太平洋保险神行车保系列产品投保单》，欲证明原告投保时的情况。
经质证，原告对被告提交的证据三性均予以认可。
本院认为，原、被告提交的上述证据材料内容真实，来源、形式合法，具有证明效力，本院予以确认。
经审理，本院确认本案法律事实如下：2014年7月22日原告向被告购买了云Ａ×××××小型越野客车第三者商业责任险及附加险三责险不计免赔等保险，并交纳了保险费，保险期限自2014年7月23日至2015年7月22日。《机动车车上人员责任险条款》第十四条约定：“……保险事故造成车上人员人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。……”2014年11月28日原告驾驶云Ａ×××××小型越野客车发生道路交通事故。湖南省永兴县人民法院对该机动车交通事故责任纠纷一案进行审理，于2015年12月10日作出《湖南省永兴县人民法院(2015)永民初字第1506号民事判决书》。该生效判决书中确认伤者廖水英共花费医疗费106467.95元，即第一次医疗费87033.65元，外购人血白蛋白1360元，第二次医疗费18074.3元，且原告曹XX垫付了74000元。被告某保险公司在第三者商业责任险范围内需赔偿廖水英195920.67元，扣除曹XX已垫付的74000元，其在第三者商业责任险范围内实际赔偿廖水英121920.67元。该生效判决书明确，曹XX垫付的医疗费74000元，不在该案审理的范围内，曹XX可向某保险公司另行主张权利。
本案争议焦点：1、被告在支付原告先行垫付的费用是否应扣除外购人血白蛋白1360元；2、被告主张的医疗费应扣减20%的自费费用是否有依据
本院认为，原告向被告投保了第三者商业责任险及附加险三责险不计免赔等保险，并交纳了保险费，原被告已建立了保险合同关系。该保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合法有效。原告驾驶云Ａ×××××小型越野客车发生道路交通事故，该事故发生时在保险期内，被告应当根据保险合同约定承担第三者商业责任险范围内的赔偿责任。且《湖南省永兴县人民法院(2015)永民初字第1506号民事判决书》中已确认被告某保险公司在第三者商业责任险范围内需赔偿廖水英的金额已扣除曹XX垫付的74000元。原被告的保险合同的条款约定：保险事故造成车上人员人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。其中伤者廖水英的医疗费106467.95元包含了外购人血白蛋白1360元，该费用不在保险合同约定的核准医疗费用的范围内。故本院对原告要求被告支付在交强险及第三者商业责任险范围内先行垫付的费用的诉请予以支持，但应扣减不在保险合同约定的核准医疗费用范围内的外购人血白蛋白1360元。被告主张的医疗费应扣除20%的自费费用，由于被告没有提供相应的证据证明，故本院对该主张不予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：
被告中国太平财产保险股份有限公司昆明市官渡支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告曹XX在第三者商业责任险范围内先行垫付的费用人民币72640元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费1650元由被告中国太平财产保险股份有限公司昆明市官渡支公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院，并向云南省昆明市中级人民法院交纳上诉案件受理费。
审判员贾孟书
二〇一六年五月三十日
书记员刘建莲