（2015）自民三终字第97号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 自贡市中级人民法院 2015-07-03

上诉人（原审原告）郭XX，男，汉族。
委托代理人李斌（系上诉人所在社区推荐），男，汉族。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省成都市武侯区、2楼。
负责人杜世奇，该公司总经理。
委托代理人胡晓安，男，汉族，中华联合财产保险股份有限公司自贡中心支公司职员。
上诉人郭XX因与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2015）自流民初字第258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月18日受理后，依法组成合议庭于2015年7月14日公开开庭审理了本案。上诉人郭XX及其委托代理人李斌，被上诉人某保险公司的委托代理人胡晓安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，郭XX通过四川志远保险代理有限公司自贡分公司的员工陈洁向某保险公司投保中华吉祥如意激活卡，并交纳保费100元。之后某保险公司向郭XX送交的激活卡载明的保险时间为2014年3月8日至2015年3月7日，意外伤害保险金额100000元、意外医疗保险金额10000元、意外住院补贴5400元。该卡载明的保险条款第五条约定，在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金……释义4.意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害……
郭XX于2014年3月24日至4月4日、6月5日至6月17日在自贡市第一人民医院住院治疗，第一次出院诊断为：右眼角膜炎，第二次出院诊断为：右眼角膜溃疡。两次出院病情证明书载明：患者因“右眼红、痛2＋月，复发加重2＋天”入院。郭XX于2014年7月7日至17日在成都爱迪眼科医院住院治疗，出院诊断为：右眼真菌性角膜溃疡穿孔。出院病情证明书载明：患者因“右眼红、异物感、伴视力下降5＋月”入院。经郭XX委托，自贡联立司法鉴定中心2014年8月26日作出司法鉴定意见书，内容为：郭XX右眼失明评定为四级伤残。因索赔未果，致郭XX提起诉讼，请求判令某保险公司支付残疾赔偿金70000元、医疗费10000元、住院补贴5400元及该款项自2014年4月23日起至某保险公司支付止按银行同期贷款利率计算的利息，某保险公司承担本案诉讼费。
原审法院认为，郭XX诉请的理由与其提交的出院病情证明书载明的病因不相符，且其提交的证据不能证实其诉请符合保险条款中关于意外伤害的释义，故其诉请，不予支持。
据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回郭XX的诉讼请求。本案受理费收取943.75元，由郭XX负担。
宣判后，郭XX不服，向本院提起上诉称：一审认定事实不清，适用法律错误，应当撤销原判，依法改判。1.原审认为“原告举示的证据2中关于其受伤经过的情况与其自身举示的出院病情证明书中载明的内容不相符”没有事实和法律依据。上诉人举示的证据2《外伤原因调查证明》，村委会、镇政府及其他相关部门的证明，三位证人看见上诉人意外受伤的出庭证言，足以证明上诉人右眼失明系意外所致。出院病情证明书的记载右眼失明原因没有排除意外所致，被上诉人也没有证据证明两者“不相符”，没有医院公章、没有上诉人签名、没有关于“非意外”的描述，“出院诊断”不能证明上诉人右眼失明“非意外”所致。2.原审认为“原告诉请的理由与其提交的出院病情证明书载明的病因不相符，且其提交的证据不能证实其诉请符合保险条款中关于意外伤害的释义”与事实和法律相悖。上诉人诉请的理由“意外伤残”与出院病情证明书载明的病因并不矛盾，上诉人提交的证据足以证明上诉人右眼失明符合意外伤害，不符合责任免除情形。何况，被上诉人并没有对意外伤害的释义条款尽到投保时提交条款并说明的义务，该条款对上诉人没有约束力。被上诉人对于意外伤害释义“非疾病的”属于保险法19条规定的无效条款。3.上诉人尽到了保险法22条“及时通知”和23条提供“所能提供”的证明和材料的义务。对于“意外”，上诉人依据新华字典、现代汉语词典的解释“意外，就是意料之外，多指不幸的事情”，而被上诉人擅自拟定“非疾病的”，应该使用保险法和合同法的“不利解释原则”作出有利于上诉人的解释。故请求撤销原判；判决被上诉人给付残疾赔偿金70000元及利息，给付意外医疗费10000元及利息，给付住院补贴4500元及利息；由被上诉人承担一、二审诉讼费。
被上诉人某保险公司在二审庭审中答辩称：上诉人在被上诉人处购买的保险属于意外伤害险，在一审当中上诉人自己提供的证据证明右眼系角膜炎，属于疾病，所以被上诉人认为上诉人的上诉理由不充分。上诉人购买的保险单属于卡式保险单，上面载明了保险责任和除外责任，其中依据保险法的规定，“除外”条款的字体有加粗加黑提示，因此上诉人认为被上诉人没有尽到明确说明义务不成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
在二审期间，被上诉人未向本院提交其二审新的证据。上诉人向本院提交以下8组新证据：
1.自贡市第一人民医院医教科的《证明》和诊治被保险人郭XX右眼的眼科主任医师李爽乐、主治医生张宏艳、主治医师吴小梅、主治医师李涛的《证明》，拟证明2014年3月24日郭XX到自贡一医院就诊角膜炎，系外来原因、异物所致。
2.沿滩区永安镇前进村村委会《证明》，拟证明郭XX右眼2014年3月意外受伤。
3.临床（病情）鉴定，拟证明郭XX右眼因意外受伤所致失明。
4.自贡市第一人民医院《病情简介》，拟证明郭XX2014年3月24日入住医院称瓦片沙粒飞进右眼致右眼疼痛、红肿，经检查，已经导致角膜炎和角膜溃疡，后来出现角膜穿孔。
5.自贡市第一人民医院《病情简介》，拟证明2014年3月“被沙粒溅入右眼过程属实”。
6.目击证人王安德和郭终铭的《证明》，拟再次证明“看见瓦片沙粒飞进郭XX右眼，致疼痛、红肿”。
7.目击证人余华琴《证明》，拟证明“看见瓦片沙粒飞进郭XX右眼，致疼痛、红肿”。
8.《角膜炎是怎样引起的》，拟证明角膜炎是因角膜外伤，细菌及病毒侵入角膜引起的炎症。
在本院指定的举证期限内，上诉人申请证人黄述明、孔繁彬出庭作证。黄述明、孔繁彬出庭作证称亲眼见到半截瓦片落下打到郭XX右眼，当场流血。
经质证，被上诉人对上诉人二审提交的证据以及证人的证言的质证意见为：上诉人在自贡市第一人民医院住院时间是在2014年3月至4月期间，第1-5组证据出具的时间均为2015年4月，且上诉人及其委托代理人均无法辨认《病情鉴定》和《病情简介》上医生书写的文字内容即向法院提交，对1-5组证据的真实性有异议。在一审庭审中两名证人均表示未亲眼见到瓦片砸到郭XX，在二审提交的《证明》中又表明系亲眼所见。证人证言前后矛盾，对第6组证据的真实性不予认可。二审中余华琴未出庭质证，对第7组证据的真实性不予认可。第8组证据内容系网上下载的普通打印资料，仅能作为一项参考资料，不能作为证据采用。
对上诉人二审提交的证据，本院认证如下：证据1、2、4、5应属证人证言，按规定，证人应出庭作证，且其内容与《住院病人出院病情证明书》的记载不符，故不予采信；证据3，只是对郭XX病情的鉴定，并未证明郭XX右眼失明的原因，故不予采信；证据6，因王安德、郭仲铭已在一审中出庭作证，故其证言不属于二审新的证据，故不予采信；证据7属于证人证言，因证人未出庭作证，故不予采信；证据8系对角膜炎的介绍，与本案案件事实无关，故不予采信；对证人黄述明、孔繁彬证言，因其陈述与郭XX本人陈述以及《住院病人出院病情证明书》的记载矛盾，故不予采信。
本院审理查明：郭XX于2014年3月通过四川志远保险代理有限公司自贡分公司的员工陈洁向某保险公司投保中华吉祥如意激活卡，由陈洁代为激活，约一周后将保险激活卡交予郭XX，激活卡载明的保险时间为2014年3月8日至2015年3月7日，意外伤害保险金额100000元、意外医疗保险金额10000元、意外住院补贴5400元。该卡载明的保险条款第五条约定，在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金……释义4.意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害……
郭XX2014年3月24日至4月4日在自贡市第一人民医院住院治疗，出院诊断为：右眼角膜炎，诊疗小结载明：患者因“右眼红、痛2＋月，复发加重2＋天”入院。郭XX6月5日至6月17日在自贡市第一人民医院住院治疗，出院诊断为：右眼角膜溃疡。诊疗小结载明：患者因“右眼红、痛3＋月，复发加重2＋天第二次”入院。郭XX2014年7月7日至17日在成都爱迪眼科医院住院治疗，出院诊断为：右眼真菌性角膜溃疡穿孔。诊疗小结载明：患者因“右眼红、异物感、伴视力下降5＋月”入院。经郭XX委托，自贡联立司法鉴定中心2014年8月26日作出司法鉴定意见书，内容为：郭XX右眼失明评定为四级伤残。
另查明，郭XX自述事发两个月前其右眼红、疼痛。
本院认为，本案争议焦点为：郭XX的右眼失明是否属于保险事故。
郭XX于2014年3月通过四川志远保险代理有限公司自贡分公司的员工陈洁向某保险公司投保中华吉祥如意激活卡，由陈洁代为激活，约一周后将保险激活卡交予郭XX，现郭XX以意外伤害保险提起诉讼，此表明郭XX对案涉保险合同的认可，郭XX、某保险公司之间的意外伤害保险合同关系成立，即某保险公司保险赔付的条件是意外伤害。意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，常用于保险业。按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“意外伤害”具有特定的含义，它包含意外和伤害两层含义，两者缺一不可。“意外”是就被保险人的主观状态而言的，指伤害事件的发生是被保险人事先没有预见到的，或者违背被保险人主观意愿的。“伤害”则是指人的身体受到侵害的客观事实。在案涉保险条款中也对“意外伤害”的含义界定为外来的、突发的、非本意的和非疾病的的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害。此释义并非免责条款，照通常理解，也不会产生两种以上的理解。故案涉保险条款“意外伤害”的释义适用于本案保险事故的认定。
在本案中，郭XX主张其右眼失明系意外伤害所致，但其提交的自贡市第一人民医院《住院病人病情证明书》、成都爱迪眼科医院《住院病人病情证明书》均载明其右眼红、痛发生在2014年3月23日前，并无右眼被瓦片击打的记载，而在通常情况下，病人为及时治疗自身疾病，其在看病就医时向医生的陈述是客观真实的；且在二审庭审中，郭XX亦承认其在事发两个月前右眼红肿、疼痛，故可认定郭XX于2014年3月24日到自贡市第一人民医院住院治疗是治疗旧疾。由于郭XX自身疾病导致其右眼失明，此为人体内部生理故障结果，不属于意外伤害，故某保险公司不应承担保险赔偿责任。虽然郭XX向法院提交了证人证言、自贡市沿滩区新农合参合农民外伤原因调查证明、病情简介等证据，但有的证人先陈述是亲眼看见后陈述为听见，有的证人陈述看见半截瓦片从三四米高坠下击中郭XX右眼导致出血，而郭XX陈述只是红肿，证人前后的陈述、证人与当事人的陈述相互矛盾；且在郭XX二审提交的病情简介中病史、现病史描述为无明显诱因出现右眼红痛，自贡市第一人民医院《住院病人出院病情证明书》中入院查体中也无外伤记载，故郭XX提交的事后补开的病情简介不能证明其因意外伤害住院治疗。郭XX提交的证人证言、自贡市沿滩区新农合参合农民外伤原因调查证明、病情简介等证据，尚不足以证明其右眼失明是意外伤害所致。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，郭XX应承担举证不能的后果。
综上，上诉人郭XX的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实基本清楚，判决结果正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1886元，由上诉人郭XX负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　李宁川
代理审判员　　邓　秋
代理审判员　　杨胜果
二〇一五年七月三十日
书　记　员　　明　月