（2016）浙01民终5486号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 杭州市中级人民法院 2016-10-25

上诉人（原审原告）浙江鑫冉建设有限公司，住所地建德市洋溪街道洋溪社区。
法定代表人李雄图，董事长。
委托代理人朱红泉，浙江宪梓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地建德市，现所在地建德市新安江街道新安东路252-256、258-260号楼上一层。
负责人杨洁，经理。
委托代理人皮猷猛，男，中国人寿财产保险股份有限公司杭州市中心支公司职员。
原审第三人周文生，男，汉族，住建德市。
上诉人浙江鑫冉建设有限公司(以下简称鑫冉建设公司)因与被上诉人、原审第三人周文生意外伤害保险合同纠纷一案，不服建德市人民法院（2015）杭建民初字第1078号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年8月31日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
原审法院认定，2014年6月，鑫冉建设公司向某保险公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，每人保险金额为人民币150000元，另外还投保了“建筑施工人员团体意外医疗保险”，每人保险金额为人民币30000元，保险期间为2014年6月19日至2015年6月18日。保险合同约定：“被保险人因遭受意外伤害事故……因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”。投保单“特别约定”栏载有：“对被保险人在事故中所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币200元免赔后，按80%的比例进行赔偿”。《人身保险伤残评定标准》前言载有：“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分一至十级，保险金的给付比例分为100%-10%”。2014年9月14日，鑫冉建设公司员工周文生在工地施工时，从二楼摔到一楼而受伤，造成胸12、腰4椎体压缩性骨折、右桡骨远端粉碎性骨折等伤。经杭州华硕司法鉴定所鉴定，评定为人体损伤九级伤残，误工期限150日，护理期限60日，营养期限90日。2015年8月10日，经建德市洋溪街道人民调解委员会调解，鑫冉建设公司与周文生达成协议，约定由鑫冉建设公司一次性赔偿周文生人身损害费人民币110000元，并明确由鑫冉建设公司向保险公司理赔。后鑫冉建设公司将理赔资料提交给某保险公司，但某保险公司拒绝赔付。鑫冉建设公司诉至原审法院，请求判令某保险公司赔偿保险金人民币110000元。审理中，第三人周文生的伤情经司法鉴定，综合评定为人身保险九级伤残。审理中，某保险公司表示同意赔偿伤残赔偿金人民币30000元，医药费扣除医保外用药和非伤用药费用外，再扣除200元后按照80%赔付。
原审法院认为，鑫冉建设公司向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，某保险公司表示同意，双方建立了保险合同关系。鑫冉建设公司的员工周文生在工地施工时受到意外伤害，某保险公司即应按照保险合同的约定赔付保险金。现某保险公司已向周文生支付相应赔偿款后，且周文生也明确表示由鑫冉建设公司理赔保险金，对鑫冉建设公司的申请理赔的主体资格，某保险公司也无异议，至此，鑫冉建设公司享有了向某保险公司理赔保险金的权利。根据保险合同的约定及《人身保险伤残评定标准》前言内容，本次事故造成第三人周文生九级伤残，残疾赔偿金为保险金额（150000元）的20%即人民币30000元。根据投保单的“特别约定”，周文生花费医疗费人民币12900.28元，扣除非医保用药费用、非伤用药费用及社保已报销的费用后为9446.20元，该款扣除200元后，按80%计算为人民币7396.96元。上述款项，某保险公司应作出赔付。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效后十日内支付浙江鑫冉建设有限公司保险金人民币37396.96元。二、驳回浙江鑫冉建设有限公司其他诉讼请求。案件受理费减半收取1250元，由浙江鑫冉建设有限公司负担883元，由某保险公司负担367元。当事人在判决书生效后十五日内到原审法院办理诉讼费用结算手续，逾期不交纳应负担的诉讼费用的，依法强制执行。当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，鑫冉建设公司不服该判决，向本院提出上诉称：一、一审判决认定被上诉人履行了免责条款的说明义务并将保险条款等交付上诉人的事实证据不足。l、上诉人已在一审庭审中申请了两个证人到庭作证，证明被上诉人在订立保险合同时并没有向上诉人对免责条款作出过说明或解释，也未将相应的保险条款及《人身保险伤残评定标准》和投保单等书面保险材料交付给上诉人的事实；同时也证明被上诉人呈交法庭的《投保单》上所盖的上诉人公章的过程：是应被上诉人保险代理人要求并将公章交予其加盖而形成。而从另一方面，该《投保单》仅有加盖公章并无负责人签字，及其它材料均无上诉人公章，也进一步印证了证人证言的真实性。况且，鉴于保险事务的专业性及保险公司地位的优越性，保险法无论从条文及法理，均赋予保险公司更大责任，更严格的注意义务，证据审核更为审慎。故，一审判决以《投保单》上加盖上诉人公章，进而认定证明力大于证人证言，显属不当。2、一审判决认定被上诉人业已将保险条款及《人身保险伤残评定标准》等交付上诉人，与事实不符。上诉人至一审庭审前未曾收到过被上诉人任何保险条款等书面资料。二、一审判决适用法律不当。l、一审判决认为本案伤残赔偿金为人民币30000元，显属适用法律错误。原审判决以保险合同约定及《人身保险伤残评定标准》为依据，认为本案周文生的伤残赔偿金为保险金额15万元的20％即3万元，显属错误。首先、该保险条款及《人身保险伤残评定标准》在整个保险合同商洽过程中既未向上诉人出示过，也未向上诉人宣讲过，更未对免责条款进行说明或解释。其次、保险条款及《人身保险伤残评定标准》对本案所涉伤残保险的保险责任及理保的文字，并未加粗加黑以作特别提示。最后、对保险条款第5条(二)第一款“……如第一百八十日治疗仍未结束的，按照第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险会”，上诉人理解为应当按照《侵权责任法》进行相应赔偿，而如此理解亦与第5条第一款“……且各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额”相一致。否则，依一审判决，该条款没有任何的实际意义，实际保险赔偿金永远也不可能会超过保险金额。退一步言之，双方对该条款的理解有分歧，有两种以上的意义或解释，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。2、一审判决对医疗费用的判定也属不当。被上诉人并未就医疗费用的免责条款向上诉人作说明或提示，因此，一审判决以投保单的“特别约定”而作出了相应判定，显属不当。上诉人一审诉讼请求中的医疗费用并未超过1万元。综上，请求撤销一审判决，依法改判，支持上诉人对被上诉人的一审全部诉讼请求。
被上诉人某保险公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，根据保险条款作出的判决合法。
原审第三人周文生在法定期限内未作书面答辩。
二审中各当事人均未向本院提供新的证据。
本院经审理认定的事实与原审法院认定事实一致。
本院认为：上诉人鑫冉建设公司提出投保单上的其公司的公章系由某保险公司的保险代理人加盖，且某保险公司未尽免责条款说明义务，未交付保险条款、投保单等材料的主张，一审中鑫冉建设公司申请了两名证人出庭作证，该两名证人均非案涉保险业务投保时的具体经办人员，其对于某保险公司是否就免责事项予以说明的陈述，不具有证明力，但其中证人翁某陈述投保单上鑫冉建设公司公章是其公司人员盖具，证人吴某陈述在投保时就已拿到了保险条款。结合投保单“投保人声明”栏上加盖有鑫冉建设公司公章的客观事实，应认定某保险公司已将保险条款交付鑫冉建设公司，并就免责事项履行了说明义务。上诉人鑫冉建设公司提出的上述理由本院不予采信。原审法院根据保险合同约定及《人身保险伤残评定标准》计算周文生医疗费、伤残赔偿金，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1615元，由浙江鑫冉建设有限公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　周志军
审　判　员　　韩　昱
代理审判员　　王　超
二〇一六年十月二十五日
书　记　员　　潘晓玲