（2016）苏09民终3676号 合同纠纷 二审 民事 盐城市中级人民法院 2016-11-22

上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地在江苏省盐城市。
负责人：朱XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：孙XX，江苏大直律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:王X甲。
委托诉讼代理人：王X乙，盐城市东城法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人王X甲保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初2808号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月1日立案后，依法组成合议庭于2016年10月20日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人孙XX和被上诉人王X甲的委托诉讼代理人王X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人的起诉。一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人主体资格不适格。江苏鸿泰通建设工程有限公司（以下简称鸿泰通建设公司）向上诉人投保了雇主责任保险，雇主责任保险是在发生保险责任事故后，先由雇主向雇员赔偿，再由雇主向保险公司索赔，保险公司没有向雇员直接赔偿的义务，在雇主没有向雇员赔偿前，保险公司也不承担赔偿责任。对伤残比例的判定无事实依据。2、投保人和被保险人在事故发生后都没有在规定的时间内向上诉人报案，按保险条款的约定，上诉人有权拒赔。3、诉讼费用不属于事故的直接损失，保险公司不应该赔偿。4、不认可评定的十级伤残，应当依照2013年颁布的《人身保险伤残评定标准》来确定伤残等级，但是被上诉人是按照职工工伤职业病致残等级分级来评定的。另外，一审判决认定的十级伤残的给付比例为10%，没有事实和法律依据。
被上诉人王X甲答辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。1、一审法院判决上诉人承担保险金支付责任是依据《保险法》第六十五条第二款的规定。2、对于伤残比例的确定，上诉人与被上诉人雇佣单位所签订的雇主责任险以及保险条款中都没有约定依据何种鉴定标准，以及根据伤残等级给付的比例，上诉人在请求雇主陈宜楼以及发包单位鸿泰通建设公司承担赔偿责任时依据职工工伤职业病致残评定标准符合法律规定。对于上诉人的第四点上诉理由，第一，并不在法定期限内提出上诉；第二，一审法院判决书中明确载明由于上诉人在雇主责任保险中没有明确地约定给付比例，而是参照2013年度人身保险伤残等级比例，即十级伤残10%、九级伤残20%，以此类推，并不是上诉人所称的按照人身伤残比例标准来确定伤残等级。3、本次事故发生的事实已经盐城市盐都区人民法院的判决书确认，根据《保险法》的相关规定，没有在法定期限内报案，但是事实能够确定，保险公司不得拒赔。4、本次诉讼是保险合同诉讼，因此诉讼费用应该由败诉方承担。
王X甲向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔偿王X甲保险金79801.81元。
一审法院认定事实：2014年5月5日，案外人鸿泰通建设公司向某保险公司投保建筑施工企业雇主责任险，某保险公司向其签发了保险单，该保险单载明：1、被保险人：陈宜楼。2、建筑工程项目所在地：大庆路南、小马沟东。3、责任限额和免赔额：每次事故每人人身伤亡责任限额为50万元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，每次事故每人医疗费用责任限额为5万元，每次事故免赔额为100元。4、保险期间：自2014年5月6日0时起至2014年10月15日24时止。5、特别约定：工程名称为主教堂、钟楼、连廊建设工程。与该保险单对应的《建筑施工企业雇主责任保险条款》第三条、第二十四条、第二十五条分别规定：“在本保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患××致伤、致残或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿”、“被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”、“在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、致残或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿；……”。
同年8月17日，王X甲在鸿泰通建设公司承建的、陈宜楼实际施工的盐城市基督教堂工程工地从事钢筋工工作时，从脚手架跌落受伤，先后被送至盐城市××区大冈中心卫生院、盐城市第三人民医院治疗，共花去医疗费用7256.01元。
2016年1月5日，王X甲为赔偿事宜，以陈宜楼和鸿泰通建设公司为被告，诉至盐城市盐都区人民法院。该院在审理期间，依法委托建湖县人民医院司法鉴定所对王X甲的伤残等级等事项进行鉴定，结论为：王X甲外伤致胸部损伤，构成十级伤残。同年2月29日，该院作出（2016）苏0903号民初128号民事判决，判决：一、王X甲因受伤造成的医疗费用7256.01元、住院伙食补助费198元、营养费810元、护理费4800元、误工费14496.25元、残疾赔偿金68692元、交通费500元、精神抚慰金3000元，计99752.26元，由陈宜楼赔偿79801.81元（99752.26元*80%）。于生效后十日内履行完毕。二、鸿泰通建设公司对上述债务承担连带赔偿责任。该判决生效后，陈宜楼和鸿泰通建设公司均未履行义务，亦未向某保险公司主张赔偿保险金。王X甲遂诉至法院。
一审法院认为：1、保险合同关系及王X甲的主体资格问题。
某保险公司与鸿泰通建设公司签订的建筑施工企业雇主责任保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，对双方均具有法律约束力。王X甲在涉案工地施工期间因遭受意外事故致残，雇主应当赔偿王X甲因该事故所致损失。因雇主未履行损害赔偿义务，又怠于请求某保险公司赔偿保险金，王X甲有权依法就某保险公司应予赔偿的保险金直接向某保险公司主张。故王X甲的主体资格适格，某保险公司关于王X甲主体不适格、需要追加第三人以及被保险人未向王X甲赔偿，某保险公司也不应赔偿的辩称意见，法院均不予采信。
2、保险人应承担的保险金数额问题。根据盐城市盐都区人民法院（2016）苏0903号民初128号民事判决书，雇主应承担的医疗费用为7256.01元*80%=5804.8元。王X甲于2014年受伤，并构成十级伤残，某保险公司应依2013年颁布的《人身保险伤残评定标准》规定的伤残等级及其对应的保险金给付比例给付伤残保险金，十级给付比例为10%，故王X甲本可获得的人身伤亡保险金为5万元（50万元*10%）、医疗费用为5804.8元。因保险单中约定“每次事故每人医疗费用免赔额为100元，每次事故免赔额为100元”，应扣除免赔额200元，故某保险公司应赔偿的保险金为55604.8元，该金额未超过雇主应承担的赔偿数额，故某保险公司应当按照合同约定直接向王X甲赔偿保险金55604.8元。
3、关于某保险公司的其他辩称意见。关于某保险公司辩称的应按十级伤残1%的标准进行赔偿的意见。经查，涉案保险单和保险条款及当事人向法院提交的其他证据均未明确规定保险金给付比例，某保险公司也未能提供充分证据证明其应适用该标准对王X甲进行赔偿，故该辩解意见，法院不予采信。关于某保险公司辩称的应扣除医疗费用中15%的非医保用药部分的意见。保险合同是平等主体签订的关于被保险人发生保险事故如何进行赔偿等有关事宜的合同，其内容应当为当事人所能履行，而医院采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者治疗是投保人、被保险人或受益人无法控制的，也无法强制非保险合同当事人的医院履行使用非医保用药对伤者进行治疗的合同义务。医院在治疗伤者时，有权利采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救伤者的生命和恢复伤者的××即使使用了非医保用药，也是旨在及时有效的治疗伤者。故某保险公司的该辩称，法院依法不能采信。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：
某保险公司应于判决生效之日起十日内赔偿王X甲保险金55604.8元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，因适用简易程序审理依法减半收取900元，由王X甲负担300元，某保险公司负担600元。
本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院认定，一审查明的事实有相应的证据证实，对一审查明的事实予以确认。
本院认为：本案争议焦点为，1、被上诉人诉讼主体是否适格；2、被上诉人的伤残赔偿金应当如何确定；3、上诉人是否因雇主未赔偿以及未报案而享有拒赔的权利；4、诉讼费用如何承担。第一，关于诉讼主体资格问题。本案是雇主责任险纠纷，根据《保险法》第六十五条第二款的规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金；被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，因被保险人陈宜楼作为雇主未履行损害赔偿义务，又怠于向上诉人某保险公司请求赔偿保险金，雇员王X甲在施工过程中遭受意外事故而受伤，有权就其应获赔偿部分直接向上诉人某保险公司请求赔偿保险金，故被上诉人王X甲的诉讼主体资格适格。第二，关于伤残赔偿金标准问题。案涉保险条款第二十五条规定，对发生伤残的雇员按相应的人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。对此，保险人和投保人未明确约定具体的比例数额，而2013年版《人身保险伤残评定标准》规定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。由于王X甲构成十级伤残，故一审法院按照10%的比例确定伤残赔偿金，具有相应的依据。第三，关于上诉人的拒赔权利问题。虽然保险条款规定，被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。该规定是保险人针对被保险人的拒赔权利，而不是针对雇员的拒赔权利，王X甲作为雇员仍然有权依据《保险法》第六十五条第二款的规定向上诉人某保险公司主张权利。对于是否报案，《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案事故的性质、原因及被上诉人王X甲的损伤，已由生效判决查清，不存在无法确定的部分，故上诉人某保险公司仍然应当承担给付保险金的责任。第四，关于诉讼费用问题。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九的规定，诉讼费用由败诉方负担，故一审法院判决确定由某保险公司负担诉讼费用，符合该规定。综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费1800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　周永军
审　判　员　　张晨阳
代理审判员　　陈　娴
二〇一六年十一月二十二日
书　记　员　　王　浩