（2016）苏06民终3670号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 南通市中级人民法院 2016-11-16

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地启东市。
负责人：李XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：黄XX，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：孙XX。
上诉人因与被上诉人孙XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服启东市人民法院（2016）苏0681民初4327号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月14日立案后，依法组成合议庭，因当事人未提出新的事实、证据和理由，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1、案涉保险条款第四条第（四）款约定，被保险人应先向其他方请求给付或赔偿。一审法院认定该条款无效，但此前该院曾作出（2015）启商初字第01192号民事判决确认该条款为有效。2、案涉保险合同为费用补偿型保险，被保险人医疗费已经在他处得到赔偿或其自行放弃的部分，不应再由保险人赔偿。
孙XX答辩称：1、保险条款第四条第（四）款减轻了保险人的责任，应认定为无效。一审法院虽曾判决确认该条款有效，但其判决效力层次较低，且我国并非判例法国家，在先判决不能作为定案的依据。2、案涉保险系人身保险，应适用《保险法》第四十六条的规定，被保险人有选择保险赔偿和侵权赔偿的权利，孙XX在交通事故赔偿中所作的处理不能免除保险公司的责任。
孙XX向一审法院起诉请求：1、某保险公司给付保险赔偿金2万元；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年1月20日，启东市福华玻纤隔板有限公司以孙XX等140名员工为被保险人向某保险公司投保了团体人身意外伤害保险（2010版）和附加意外伤害医疗保险条款（2010版）。保险合同约定，意外伤害保险每人保险金额为40万元，医疗保险每人保险金额为2万元，保险期间为2015年1月22日零时至2016年1月21日二十四时止。启东市福华玻纤隔板有限公司缴纳了保费，签收了投保单和保险条款，并在某保险公司保险合同送达签收书上盖章确认保险公司已履行了关于保险合同所有内容的明确说明义务，且投保人已经将保险合同所有内容告知了每一位被保险人。
2015年4月3日15时10分许，倪东美驾驶苏F×××××号小型轿车至336省道启东市惠萍镇菜场西侧路段时，与陈永兵驾驶的苏F×××××号两轮摩托车（后载孙XX）发生交通事故，致陈永兵、孙XX受伤，两车受损。事故发生后，孙XX被送往启东市人民医院、启东市中医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、中国人民解放军七三一七六部队医院等地治疗。2015年4月10日，启东市公安局交通巡逻警察大队作出事故责任认定书，认定倪东美负全部责任，陈永兵、孙XX在该起交通事故中不承担责任。2015年11月26日，经南通大学附属医院司法鉴定所鉴定，孙XX伤情被评定为三级伤残，与交通事故存在主要因果关系。
2015年9月23日，孙XX因上述交通事故将事故对方倪东美及对方保险公司诉至法院，一审法院经过审理于2015年12月23日作出（2015）启和民初字第00918号民事判决，判决确认孙XX因本起事故发生损失费用合计1147513.14元（其中医疗费291242.12元、伙食补助费1800元、营养费1584元、护理费256101.02元、误工费10250元、残疾赔赔偿金549536元、交通费、住宿费2000元、精神抚慰金35000元），保险公司在交强险、商业三者险范围内承担1119500元，孙XX放弃对事故对方倪东美主张余款28013.14元赔偿的权利。保险公司不服（2015）启和民初字第00918号判决，上诉至南通市中级人民法院，南通市中级人民法院经调解于2016年5月12日作出（2016）苏06民终1423号民事调解书，调解书确认了一审法院（2015）启和民初字第00918号判决中的损失总额为1147513.14元，其中医药费291242.12元，误工费10250元，经调解孙XX要求保险公司赔付110万元，其余予以放弃（其中5000元为误工费，其余为医药费）。
另查明，2015年9月23日，孙XX因上述交通事故曾以意外伤害保险合同纠纷将永安财产保险股份有限公司南通中心支公司诉至一审法院。该案经审理，于2015年12月18日作出（2015）启商初字第01192号判决，关于医药费部分因孙XX尚未从他处确定赔偿数额，故要求永安财产保险股份有限公司南通中心支公司理赔医药费的条件尚未成就，对医药费暂未予支持。孙XX可待医药费理赔条件成就后另行主张。
再查明，附加意外伤害医疗保险条款（2010版）第四条保险责任条款约定:“……（四）若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单获得赔偿的，被保险人应先向其他方请求给付或者赔偿，保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。”
一审法院认为，启东市福华玻纤隔板有限公司为孙XX的利益与某保险公司订立的保险合同，符合法律规定，合法有效。孙XX作为被保险人，依法享有保险利益；孙XX在保险期间遭受人身意外伤害，并构成人身保险三级伤残，属于双方约定的保险责任范围，某保险公司应按合同约定承担赔偿责任。本案争议焦点为，孙XX放弃对案外人主张赔偿的权利，永安财险启东支公司是否仍需赔偿附加意外伤害医疗保险下的医疗费用根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”即人身保险的被保险人或者受益人对第三者的损害赔偿请求权不受被保险人或者受益人对保险人的保险金给付请求权的影响，不存在请求权行使顺序问题。人身保险的被保险人或者受益人如果放弃要求第三者承担责任，不影响其对保险人请求权的行使。案涉附加意外伤害医疗保险属团体人身意外伤害保险的附加保险，亦以被保险人遭受意外伤害事故为保险前提，故不应适用保险法第六十一条对于财产保险合同的规定。案涉附加意外伤害医疗保险条款总则第三条明确，本保险适用医疗费用损失补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。该补偿型保险实质在于填补被保险人遭受保险事故的医疗费用损失，使其恢复到未出险前的状况，这种医疗费用补偿以被保险人的实际损失为限，旨在被保险人不能因保险赔偿而获得额外的经济利益。现孙XX遭受保险事故后，对医疗费用部分，孙XX放弃保险公司应付款为14500元，放弃事故对方倪东美应付款为7109.815元（对倪东美放弃部分按比例计算：28013.14×291242.12/1147513.14），合计仍有21609.815元未予赔偿，（2015）启商初字第01192号民事判决书亦明确待理赔条件成就后可主张，故永安财险启东支公司应按合同约定在保险责任范围内全额予以赔付。对于保险责任第四条第（四）款约定的“若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单获得赔偿的，被保险人应先向其他方请求给付或赔偿”属加重对方责任的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款无效。据此,依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十九条之规定，判决：某保险公司某保险公司于本判决生效之日起十日内支付孙XX理赔款2万元等。
二审中，当事人没有提交新证据，且对一审判决所认定的事实无异议，本院对一审法院采信的证据以及据此认定的案件事实予以确认。
经当事人确认，二审的争议焦点为：案涉保险条款第四条第（四）款是否有效，某保险公司是否应当向孙XX支付保险金
本院认为，一审法院对案涉保险条款第四条第（四）款效力的认定与该院已生效的判决不一致，但即便该条款有效，某保险公司仍然应当向孙XX支付保险金。具体分析如下:
一、案涉保险系意外伤害医疗保险，其性质仍为人身保险而非财产保险，故应当适用《保险法》第四十六条的规定，即被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。保险人在给付保险金后无权根据《保险法》第六十条第一款的规定向第三者追偿。故孙XX放弃对第三者的部分赔偿请求权不会产生影响某保险公司对第三者追偿权的问题，在此方面，孙XX的放弃行为不构成某保险公司免除保险责任的理由。
二、医疗保险的人身保险性质不妨碍当事人约定以费用补偿原则作为计算赔偿金的方法。案涉保险条款第四条第（四）款约定被保险人应当先向他方请求给付或赔偿，该约定有加重被保险人义务的嫌疑，但将其理解为保险人仅就被保险人未从他处获得赔偿的医疗费部分给予补偿亦无不可。医疗费是被保险人的财产性损失，毕竟不同于身体损害，从多方获得重复赔偿不具有合理性，可以允许保险合同当事人约定采用财产保险中的费用补偿原则，只对被保险人没有从其他途径取得赔偿的部分进行保险理赔。故孙XX已经从他方获得赔偿的部分，不得向某保险公司重复要求赔偿。
三、医疗保险因其人身保险性质而不适用《保险法》第六十一条第一款，即被保险人并不因为放弃对他方请求赔偿的权利而丧失要求保险人给付保险金的权利。上述保险条款第四条第（四）款的文义并未表达保险人就被保险人放弃要求他方赔偿的部分免责的意思。因此，孙XX根据该保险条款的约定，先行向他方请求赔偿，未获得赔偿的医疗费部分，即便是其放弃要求他方赔偿，其在本案中要求某保险公司理赔，亦不违反案涉保险条款第四条第（四）款约定的费用补偿原则。孙XX未能获赔的医疗费超过保险金额，一审法院判令某保险公司支付2万元保险金并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由某保险公司。
本判决为终审判决。
审　判　长　　韩兴娟
审　判　员　　蔡荣花
代理审判员　　陈燮峰
二〇一六年十一月十六日
书　记　员　　黄煜华