（2016）辽12民终5号 保险纠纷 二审 民事 铁岭市中级人民法院 2016-03-25

上诉人（原审原告）：李X甲，男，汉族，住辽宁省调兵山市。
委托代理人：张XX，系辽宁正业律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地北京市朝阳区。
负责人：李X，系该公司总经理。
委托代理人：李X乙，系该公司员工。
被上诉人（原审被告）：乙保险公司，住所地辽宁省铁岭市银州区。
负责人：吕XX，系该公司经理。
上诉人李X甲与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司北京分公司、丙保险公司保险合同纠纷一案，不服辽宁省铁岭县人民法院(2015)铁县民二初字第00002号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，由民二庭代理审判员周新蕊担任审判长并主审本案，代理审判员宋格、李小莹参加评议，于2016年1月4日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司北京分公司的委托代理人李X乙，被上诉人李X甲的委托代理人张XX到庭参加了诉讼。被上诉人丙保险公司经依法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：李X甲分别于2013年4月11日、19日经他人介绍在铁岭县蔡牛镇蔡牛村购买了两份国联（北京）保险经纪有限公司保险电子商务站点专属产品《连牛网—1星级会员》，每份支付价款147元，合计294元。该保险产品系团体人身意外伤害保险（主险为团体人身意外伤害保险，保额100000元；附加险为意外伤害医疗费用保险，保额10000元），保险期限为一年，由人寿北京分公司发行，保险人为该公司，由国联（北京）保险经纪有限公司销售给宏大保险销售辽宁分公司，再由宏大保险销售铁岭分公司销售给李X甲，销售人员交付李X甲会员手册两份。该会员手册载明了保险责任、保险理赔、保单验真、理赔简要流程、连牛网提示等信息，其中连牛网提示告知：关于保险条款、理赔事宜、电子保单模版以及职业分类表，请登录连牛网下载专区下载查询。李X甲购买该保险后，由他人代为激活。宏大保险销售铁岭分公司人员向李X甲销售保险时，未提供书面的保险单及保险条款，亦未向李X甲重点提示免除保险人责任的条款并对该条款作出明确说明。原告未按提示登录连牛网下载专区下载查询相关事宜。涉案保险条款保险责任中关于给付残疾保险金规定为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给附表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。
2013年6月3日，李X甲在自家干活时被石头砸伤右前臂意外受伤，由宏大保险销售铁岭分公司派员进行现场勘查并拍照，确认事故性质为意外事故。李X甲于当天到铁岭县中心医院（原铁岭县第一医院）住院治疗，经诊断为右尺桡骨粉碎性骨折，住院58天后好转出院，住院期间均为二级护理。李X甲出院后，经宏大保险销售铁岭分公司获得医疗费保险赔偿20000元。2013年12月3日，经铁岭固仑司法鉴定所根据GBXXX67-2002条款参照4.9.9.h及4.10.10.h鉴定原告伤情为一处九级伤残、一处十级伤残。李X甲涉案意外事故发生在两份保险期限内。现人寿北京分公司以李X甲伤残等级未达到保险合同约定的伤残等级为由，拒绝就残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费、交通费等向李X甲进行理赔。
原审法院认为，双方争议的实质问题是：涉案保险条款是否对原告具有法律约束力，该残疾赔偿金是否属于涉案保险条款中免责条款所确定的情形，即是否符合民法关于免责提示情形。涉案保险产品属性为保险电子产品，交付给李X甲的会员手册已经明确告知其需登录连牛网或拨打客服电话查询、查验保险条款、理赔事宜、电子保单模版等保险相关事宜。依据电子产品的属性，李X甲于4月13日、19日购买两份保险激活后即应登录连牛网或拨打客服电话进行查询、查验，而其未予查询、查验，应属李X甲放弃权利，视为对保险条款的默认，李X甲与人寿北京分公司成立了保险合同民事法律关系，据此，保险条款对李X甲产生了法律约束力。涉案保险条款对于残疾赔偿金明确约定在保险责任部分，而非免责条款部分，故该项保险赔偿责任不属于免责情形，只要李X甲残疾程度符合了保险条款约定的情形，人寿北京分公司当然应予赔偿，但李X甲未能提供充分确实的证据证明其残疾程度已经达到保险条款约定的情形，现人寿北京分公司依保险条款就医疗费对李X甲赔付完毕。综上。李X甲对人寿北京分公司主张的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。
至于李X甲主张由宏大保险销售铁岭分公司承担连带赔偿责任一节，宏大保险销售铁岭分公司作为一家依法取得营业执照，获准经营辽宁省行政辖区内代理销售保险产品业务，经中国人寿财保北京分公司授权代理销售其保险产品、代其收取保险费并获取佣金的保险代理机构，其性质为保险代理人，非该保险合同保险人，不具有理赔主体义务和责任，故对李X甲要求宏大保险销售铁岭分公司连带赔偿其伤残赔偿金等损失的诉讼请求不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十三条之规定，判决如下：驳回李X甲的诉讼请求。案件受理费3015元、鉴定费1080元，共计4095元，由李X甲自行负担。
李X甲不服原审法院上述民事判决，上诉称：原审认定李X甲购买保险后，由他人代为激活，事实不清。激活是宏大公司的行为，李X甲作为一个农民，对电脑激活等行为不知情也不会，对保险理赔免责条款不清楚。《人身保险残疾程序与保险金给付表》李X甲不知晓，被上诉人未履行免责条款的告知义务，也未进行解释说明，应当全额赔付。一审认为李X甲激活保险后即应登陆连牛网拨打客服电话查验和查询，应属放弃权利，颠倒了举证责任。不能把不告知、不提示和解释说明视为李X甲的默认。原审认定事实不清，举证责任分配不清，适用法律错误。请求撤销原判，判令赔偿残疾赔偿金、误工费、护理费等20万元。诉讼费用由被上诉人承担。
中国人寿答辩称：上诉人的诉求，不是我公司的管理责任范围，我方不应赔付。原判正确，应予维持。
原审法院查明的事实基本属实。
另查明，二审中证人司伟玲出庭作证，司伟玲是该保险卡的销售人员，证明是由宏大公司工作人员将保险卡激活后交给李X甲的。
本院认为：本案的争议焦点：1、保险合同中有关保险责任第五条二项：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”是否属于免责条款；2、保险公司是否履行了明确说明义务。
关于保险合同中有关保险责任第五条二项是否属于免责条款一节。根据最高人民法院《关于适用保险法若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’之规定，保险合同第五条二项的比例赔付属于免责条款的范畴，中国人寿应当明确说明。
关于中国人寿是否履行了明确说明义务一节。李X甲在宏大公司处购买了二份宏大公司代理销售的电子商务专属保险产品。对于该保险产品的激活过程及保险合同中的减轻及免除保险人责任的条款是否向李X甲解释说明，应当由宏大公司承担举证责任。宏大公司和中国人寿均认可，该保险产品是由宏大公司代理销售，所销售的保险合同相对方为中国人寿和李X甲，代理销售过程中产生的权利义务等应当由委托人中国人寿承担。本案二审中证人司伟玲出庭作证，涉案保险卡由宏大公司工作人员代为激活后交付给李X甲，鉴于司伟玲为宏大公司向李X甲销售中国人寿保险业务的经办人，与中国人寿有利害关系，系作出的不利于中国人寿的证言可信度较高。宏大公司并未提供证据证明其就免责条款及伤残比例表对李X甲进行提示或解释说明，该免除或减轻保险公司责任的条款对李X甲不产生法律效力。本案为保险合同纠纷，李X甲投保了人身意外伤害保险，交纳了保险费，现李X甲受到了意外伤害，发生了保险合同约定的保险事故，保险公司应该按照保险合同约定的保险金额进行理赔。原审法院判决认定事实基本清楚，适用法律不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销辽宁省铁岭县人民法院（2015）铁县民二初字第00002号民事判决书；
二、甲保险公司于本判决生效之日起10日内给付李X甲人身意外伤害保险理赔款二份共计20万元；
三、驳回李X甲要求乙保险公司给付意外伤害理赔款的诉讼请求;
四、驳回李X甲的其他诉讼请求。
一审案件受理费3015元，鉴定费1080元；二审案件受理费3015元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 周新蕊
代理审判员 宋格
代理审判员 李小莹
二〇一六年三月二十五日
书记员　彭　　　　　　　云　　　　　　　龙