（2014）西中民四终字第00493号 保险纠纷 二审 民事 西安市中级人民法院 2015-03-18

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地陕西省西安市。
负责人杨世东，该公司总经理。
委托代理人周小强，陕西周小强律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陕西大华纺织有限责任公司大华医院，住所地陕西省西安市新城区。
法定代表人李贵平，大华公司副总经理。
委托代理人薛建安，该院办公室主任。
上诉人因与被上诉人陕西大华纺织有限责任公司大华医院（以下简称大华医院）保险合同纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2014）碑民初字第03105号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司之委托代理人周小强、被上诉人大华医院之委托代理人薛建安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
大华医院向原审法院诉称，2007年11月30日，大华医院曾为住院病人庞亚利进行了子宫全切及左侧附件切除手术。2012年该病人以该手术给其造成损害为由，将大华医院起诉至法院。法院最终依据医疗事故鉴定结论判决大华医院赔偿庞亚利各项损失。因大华医院于2007年4月26日在某保险公司处购买有医疗责任保险，医疗事故发生时间在保险期限规定时限内。故请求判令：1、某保险公司支付其医疗责任保险赔偿金8万元；2、诉讼费由某保险公司承担。
原审法院经审理查明，2007年4月17日，大华医院缴纳11880元保险费在某保险公司处投保医疗责任保险约定，大华医院为其单位32名医务人员投保医疗责任保险，医疗责任每次赔偿限额为10万元，每次索赔免赔额为20%，保险期限自2007年4月26日零时起至2008年4月25日二十四时止。××患者庞亚利以“月经干净后3天，下腹剧痛6小时”之主诉，于大华医院处住院治疗。2007年11月30日行剖腹探查术、子宫全切术及左侧附件切除术。2007年12月8日出院。术后庞亚利自2009年至2012年期间以“左下肢水肿”等多次就诊于其他医院，被诊断为肾炎急性发作、急性肾周感染、左肾积水等。2012年12月23曰，庞亚利以大华医院手术失误给其造成损害为由起诉至西安市新城区人民法院要求大华医院赔偿损失。2014年3月10日，新城区法院作出（2013）新民一初字第00080号民事判决书，判决大华医院赔偿庞亚利各项损失共计194642.24元。宣判后，大华医院向西安市中级人民法院提起上诉，西安市中院于2014年9月24日作出（2014）西中民二终字第00755号民事判决书，终审判决大华医院赔偿庞亚利各项损失共计162442.94元。本案庭审中某保险公司对于大华医院的诉讼请求，以患者或者近亲属未在保险期限内提出索赔申请，不符合医疗责任保险条款的约定为由拒绝向大华医院承担理赔责任，形成本案诉讼。
原审法院认为，因大华医院在某保险公司处为其单位32名医务人员投保医疗责任保险，医疗责任每次赔偿限额为10万元，每次索赔免赔额为20%，保险期限自2007年4月26日零时起至2008年4月25日二十四时止。大华医院、某保险公司形成保险合同法律关系。在保险期间，患者庞亚利在大华医院处住院治疗，大华医院在给患者庞亚利进行手术后造成患者庞亚利损害，并至2014年经西安市中院生效判决书认定大华医院构成医疗事故，赔偿患者庞亚利各项损失共计162442.94元。故本案应当认定大华医院医务人员在投保的保险期限内因医疗事故，且不属于某保险公司不负赔偿责任的情形，某保险公司应当按照保险合同约定10万元扣除20%免赔额，即8万元的赔偿金数额承担保险理赔责任。××患者或者近亲属未在保险期限内提出索赔申请，不符合医疗责任保险条款的约定为由拒绝向大华医院承担理赔责任的抗辩理由，首先，对于保险条款的具体规定，某保险公司未能提交充分证据证明已向大华医院充分释明；其次，因医疗事故发生于保险合同约定的保险期限内，且根据医疗责任保险条款，不能认定患者或者近亲属未在保险期限内提出索赔申请是某保险公司进行理赔的必要条件，本案也不属于保险条款中约定的某保险公司可以免赔的事项。故对某保险公司的此抗辩理由不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：本判决书生效后十日内，某保险公司支付陕西大华纺织有限责任公司大华医院赔偿金人民币80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费1800元，减半收取900元由某保险公司负担（此款大华医院已预交，某保险公司在本判决生效后十日内支付大华医院）
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审判决，驳回大华医院的诉讼请求。二、一二审诉讼费用由大华医院承担。理由如下：一、一审认定案件事实错误。一审法院认为“对于保险条款的具体规定，某保险公司未提交充分证据证明已向大华医院充分释明”错误。一审庭审中，某保险公司提交加盖有大华医院公章的投保单一份，该投保单投保人声明栏载明：保险人已将《医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明，投保人对《医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）和保险人说明已经了解。由此可以证明，某保险公司在投保过程中已将《医疗责任保险条款》的相关内容向投保人作了明确说明。对于该份证据，大华医院代理人当庭认可。二、一审法院认定某保险公司应对“保险条款的具体规定进行充分释明”违反法律规定。1、一审中，大华医院提供《中国人民保险公司医疗责任保险条款》一份，该证据某保险公司予以认可。该保险条款第二条内容为：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。根据该条规定，在医疗责任保险项下，保险人负责赔偿需要满足两个条件，一是××患者人身损害，一是在保险期限内，患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，被保险人依法应承担民事责任。本案中，合同约定的保险期限为2007年4月26日至2008年4月25日。××患者庞亚利人身损害发生在2007年11月30日，在保险期限内，但患者庞亚利向大华医院提出索赔是在2013年，不在保险期限内，所以某保险公司不承担赔偿责任。由于某保险公司认为大华医院要求赔偿不符合前述保险条款约定，而一审法院认为“对于保险条款的具体规定，某保险公司未能提交充分证据证明已向大华医院进行充分释明”，那么一审法院认为的“保险条款的具体规定”就是指《中国人民保险公司医疗责任保险条款》第二条。2、一审法院认定某保险公司应对保险条款第二条“进行充分释明”无法律依据。从涉案保险条款结构上看，上述第二条在“保险责任”部分，不在“责任免除”部分，从内容上看，上述第二条表明的是医疗责任险的保险责任范围，即医疗责任保险项下保险人在什么情况下负责赔偿，而不是保险人在什么情况下不负责赔偿。从性质上看，该条不属于免除保险人责任的条款。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述第二条不具备免除或者减轻保险人责任的内容，所以不属于“免除保险人责任的条款”。保险人仅对免除保险人责任的条款有明确说明义务。三、一审法院适用法律错误。1、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。某保险公司提交的盖有大华医院公章的投保单显示，某保险公司已向投保人作了明确说明。一审法院认定“对于保险条款的具体规定，某保险公司未提交充分证据证明已向大华医院充分释明”违反前述规定，属适用法律错误。2、一审法院判决某保险公司支付大华医院赔偿金80000元违反合同约定。本案保险合同合法有效，《医疗责任保险条款》是本案保险合同的组成部分，该条款第二条对于保险人负责赔偿的条件约定明确，且该条款不违反法律的强制性规定，本案中，由于患者庞亚利向大华医院提出索赔不在保险期限内，故某保险公司在医疗责任险项下的赔偿条件不足。
被上诉人大华医院辩称，一、保险责任期内发生的保险事故，某保险公司不赔偿，不符合法律规定。二、某保险公司医疗责任保险条款责任免除规定涉及的第四条、第五条、第六条、第七条中没有某保险公司免除赔偿的依据。三、某保险公司辩解购买医疗责任保险时已就免赔事项告知大华医院的说法不属实，因为在保险公司购买保险过程中，就没有免赔事项告知的工作程序。四、医疗责任保险条款赔偿处理部分第二十五条规定的索赔时间是：被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起两年内不行使而消灭。本案被保险人知道保险事故发生时间是2014年3月，被保险人的报案时间是2014年4月。五、某保险公司混淆医疗责任与医疗纠纷的概念。六、某保险公司拒绝赔偿的理由是保险条款的第二条，保险责任和由谁向被保险人提出索赔申请就不是同一个概念，以不属于保险责任的内容作为保险免除赔偿的依据，这样的条款规定不应受到法律保护。七、××患者或其近亲属向被保险人提出索赔申请的规定不符合医疗纠纷处理的客观实际情况。八、投保单属于格式条款，对发生争议格式条款的法律规定是：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综上，应驳回某保险公司的上诉。
经本院审理查明，对原审查明事实双方当事人无异议，本院予以确认。
另查，某保险公司向大华医院出具的保险单上未涉及医疗责任保险条款的具体内容。××保险条款的内容各执一词。
又查，新城区人民法院2007年10月8日做出的（2007）新民初字第584号民事调解书载明，过小侠起诉称，2005年10月26日，其因病在大华医院就医，住院8天，后在大华医院换药时感染，要求大华医院赔偿2万元。经法院主持调解，大华医院于调解书生效之日给付过小侠19390元，双方纠纷自此终结。2007年10月13日，西安市医疗责任保险共保办公室出具了一份过小侠医疗争议处理结果，在保险公司赔付内容部分为“一次性赔偿19390元按80％赔付，诉讼费610元因未提供票据不予认可，故保险赔付为19390×80％=15512元。”2007年11月13日，某保险公司向大华医院赔付了15512元，并出具赔款收据，其上注明系医疗责任保险金。大华医院认为某保险公司对大华医院的前述赔偿表明某保险公司当时给大华公司适用的保险条款并非其现在向法院提交的保险条款，当时仅约定只要患者在投保期间发生医疗事故，某保险公司就按规定予以赔偿，并无患者和近亲属应在保险期间提出索赔的要求。大华医院还称，一审中大华公司提交保险产品手册中的医疗责任保险条款仅是为了说明其中第25条的内容，并非为了说明该保险条款的其他内容，保险产品手册也不是投保当时取得，是投保几年后一个偶然情况下取得的，而且该保险产品手册中的赔偿金额每例是30万，免赔额是5％，而本案保险单赔额最高是10万，免赔额是20％。这也表明某保险公司引用的保险条款并不是实际执行的依据。某保险公司则认为，涉案的保险条款即为保险产品手册中的保险条款，对于过小侠的赔偿不能适用于本案。
本院认为，围绕某保险公司与大华医院的诉辩主张，本案争议的焦点问题是某保险公司是否应向大华医院支付保险赔偿金8万元。双方当事人对于患者庞亚利在保险期限内在大华医院处住院治疗，大华医院给庞亚利实施手术构成医疗事故，且庞亚利未在保险期间内向大华公司提出索赔申请的事实没有异议，双方的分歧在于患者在保险期间内提出索赔申请是否是某保险公司承担保险责任的条件。某保险公司拒赔依据的是保险产品手册中保险条款的第二条，但大华医院否认其与某保险公司约定的保险条款有该条约定，大华医院虽未能提交其所主张的保险条款的具体内容，但过小侠医疗责任保险金赔付的情况可以证明大华医院之前投保的某保险公司的医疗责任保险中，保险责任的承担不以患者在保险期间向被保险人提出索赔申请为条件，同时某保险公司未能提供证据证明其在向大华医院出具保单时向大华医院提供的保险条款中含有该项约定，故某保险公司现依据此条款拒绝支付赔偿金，不能成立。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1800元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长文艳
代理审判员蒋瑜
代理审判员魏哲
二〇一五年三月十八日
书记员陈文文