（2016）甘09民终312号 人身保险合同纠纷 二审 民事 酒泉市中级人民法院 2016-05-30

上诉人(原审被告)。
法定代表人张兴,该公司董事长。
委托代理人滕红兵,上海松岚律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)陈X甲,女,汉族,生于1933年6月13日,系被保险人殷学智之母。
被上诉人(原审原告)赵X,女,汉族,生于1964年4月30日,系被保险人殷学智之妻。
被上诉人(原审原告)殷X,男,汉族,生于2001年3月30日,系被保险人殷学智之子。
法定代理人赵X,信息同上,系被上诉人殷X之母。
三被上诉人委托代理人胡仁,甘肃德言盛律师事务所律师。
上诉人某保险公司因人身保险合同纠纷一案,不服肃州区人民法院(2015)酒肃民二初字第650号民事判决,向本院提出上诉,本院受理后依法组成合议庭审理了本案,本案现已审理终结。
原审认定,2014年5月18日,殷学智自愿参加了张掖市大漠户外旅游文化传媒有限公司(以下简称大漠户外旅游公司)组织的”2014甘肃.张掖平山湖丹霞全省徒步越野挑战赛”,其到达终点时突然倒地,在送往张掖市人民医院抢救途中死亡。张掖市甘州区靖安乡卫生院诊断证明记载:”患者因于2014年5月18日15:50左右在平山湖丹霞参加甘肃张掖平山湖徒步比赛到达终点时突然倒地引发心跳呼吸停止,经抢救,在送市医院途中于2014年5月18日17时死亡”。大漠户外旅游公司就此次赛事向被告投保了《赛事安心保障计划-综合运动会计划A》,保险合同约定:保险期间为2014年5月18日00:00至2014年5月18日23:59:59;意外身故保险金为30万元,身故运返保险金为16000元。旅行人身意外伤害保险合同约定:在保险期间内,若被保险人在旅行时遭受意外伤害事故,保险人按保险金额给付身故保险金;因下列原因造成的被保险人的伤害,保险人不负任何赔偿责任:……(五)疾病、食物中毒、药物过敏、中暑、猝死;……。附加旅行身故遗体送返保险合同约定:在保险合同有效期内,若被保险人在旅行时,遭受主保险合同所约定的意外伤害事故,或突发急性病,并以此为直接且单独原因导致被保险人于30日内身故,保险人依据本附加合同约定,由委托的救援机构依被保险人遗愿或其家属的愿望,在保险人身故地法律法规允许的范围内按下列情况安排遗体保存或火化,且将被保险人之遗体或骨灰送返被保险人的原出发地或者安排就地丧葬,但最高给付金额以保险单上本附加合同所载明的保险金额为限。后双方就赔偿问题引发纠纷。
原审另查明,大漠户外旅游公司(甲方)与三原告(乙方)签订了协议书,约定甲方在赛事中为殷学智投保了人身意外伤害保险,事发后第一时间组织救护车进行了抢救,尽到了安全保障义务,甲方在组织活动中不存在过错,对乙方无直接赔偿的法律责任和义务;由于保险公司理赔手续繁琐、程序复杂,赔偿金额未知,为安抚家属情绪,甲方先行一次性垫付乙方保险赔偿款22万元;甲方履行完垫付义务后,乙方配合甲方完成对保险公司的索赔申请,保险公司赔偿款多于甲方垫付的赔偿款22万元的部分,除去主张成本后,全部归乙方所有,如保险公司赔偿款少于22万元,甲方不得主张乙方返还差额部分,乙方也不得再向甲方索取超出22万元的部分,因乙方不配合或配合不利导致甲方无法向保险公司索赔,甲方有权要求乙方返还已垫付的22万元补偿款;……。
原审还查明,殷学智生于1962年8月22日,其父亲殷有德于1968年3月去世,母亲陈X甲健在。
以上事实,由原告提交的身份证、户口本、保险合同、诊断证明、证明、号码牌、户籍注销证明、收条,被告提交的报案登记表、电话录音、协议书、保险条款、说明及双方当事人的陈述等证据予以证实。
原审认为,大漠户外旅行公司与被告之间存在合法有效的保险合同关系,双方均应按合同约定享受权利及履行义务。被保险人殷学智意外死亡后,被告应按照保险合同约定向其法定继承人给付意外身故保险金及身故运返保险金,原告的诉讼请求依法有据,应予支持。原告提交的诊断证明证实殷学智突然倒地引发心跳呼吸停止,该诊断证明并未明确殷学智的死因为猝死,原告完成举证义务后,被告未提交证据证实殷学智系猝死,其已将包括猝死不予赔付的免责条款明确告知投保人,且殷学智死亡后,被告接到报案后并未申请对殷学智的死因进行鉴定,其应承担举证不利的后果,故对被告关于殷学智系猝死且拒赔的答辩意见不予采信。对于身故运返保险金,被告未明确告知投保人身故运返保险金系限额赔付,且原告报案后,被告因拒赔未委托救援机构安排运返遗体或骨灰,故对被告限额赔付及因原告自行安排身故运返故不赔付身故运返保险金的答辩意见亦不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定,原审判决:一、被告某保险公司于本判决书生效后十五日内支付原告陈X甲、赵X、殷X意外身故保险金300000元;二、被告某保险公司于本判决书生效后十五日内支付原告陈X甲、赵X、殷X身故运返保险金16000元。案件受理费6040元,由被告某保险公司承担。
宣判后某保险公司不服一审判决上诉称:本案投保人大漠户外旅游公司在上诉人处投保的是意外伤害保险。保险合同对意外伤害的定义为”指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。殷学智的死亡不符合保险合同中对于意外伤害的定义。一审诉讼中上诉人已经提供的录音材料显示,殷学智的死亡原因是心源性猝死,不是意外伤害。但被上诉人没有任何证据材料证明殷学智的死亡属于意外。因此,一审法院存在举证责任分配不当的错误。根据保险条款的规定,被上诉人自行安排身故运返,上诉人不负责赔付。本案中被上诉人没有支付任何身故运返费用,没有任何损失。因此原审法院认定事实不清,证据不足,请求依法撤销一审判决,依法改判或发回重审。
被上诉人共同辩称:原审判决事实认定清楚、证据充分,适用法律准确,程序合法,请求驳回上诉,维持原判。
经审理查明,原判认定的基本事实正确,据以定案的证据经原审开庭质证,又经二审核查,其来源合法,内容真实有效,足以证实查明的事实。
本院认为,上诉人某保险公司与涉案投保人大漠户外旅游公司所签保险合同,意思表示真实,不违反法律法规的禁止性规定,应为有效合同,合同签订后,投保人依约履行了缴费义务,在保险合同履行的过程中发生了双方保险合同约定的理赔情形,上诉人某保险公司作为保险人应依约承担相应的赔偿责任。上诉人主张被保险人殷学智的死亡原因是心源性猝死,不是意外伤害,被上诉人无证据证明殷学智的死亡属于意外,不属理赔范围。但本案现有证据显示,被保险人殷学智的死亡并非属于猝死,且根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款”对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”的规定,现上诉人作为保险人,并未相关证据证实已将猝死不予赔付的免责条款明确告知了投保人,对此,该免责条款应属无效。上诉人还主张被上诉人自行安排身故运返,上诉人不应赔付身故运返保险金,经查,本案被保险人身故后,在向上诉人报案后,上诉人因拒赔并未安排运返遗体或骨灰,因此,被上诉人自行安排身故运返均在情理当中,向被保险人支付身故运返保险金,是上诉人作为保险人的法定义务。上诉人的该项抗辩理由不能成立,不应予以支持。综上,本案一审认定事实清楚,证据充分,适用法律准确,上诉人之上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费6040元,由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　刘　倩
审　判　员　　曹　平
代理审判员　　李庆丰
二〇一六年五月三十一日
书　记　员　　张　敏