（2016）黔05民终1347号 保险纠纷 二审 民事 毕节市中级人民法院 2016-07-11

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地毕节市七星关区-2号、3-3号，组织机构代码79881704-3。
负责人陈波，系该支公司总经理。
被上诉人（原审原告）陈X甲，男，汉族，贵州省毕节市人，住毕节市，联系。
被上诉人（原审原告）陈X乙，男，汉族，贵州省毕节市人，住毕节市，联系。
上诉人因与被上诉人陈X甲、陈X乙保险合同纠纷一案，不服贵州省毕节市七星关区人民法院（2016）黔0502民初502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，已审理终结。
原审二原告陈X甲、陈X乙诉称，2014年1月14日，原告陈X乙驾驶贵Ｆ×××××号小型轿车在碧海大道上，撞倒骑电瓶车的靳如继一家，造成其一家三口靳如继、张淑菊、靳英杰受伤。交警部门出具道路交通事故认定书认定原告陈X乙承担全责。之后原告将伤者送到毕节市第一人民医院治疗，共向三个伤者垫交医疗费22万元。原告陈X甲在被告处为肇事车辆买有交强险、商业三者险50万元，保险公司应在保险限额内承担赔偿责任。现伤者已经得到相应赔偿。原告陈X乙多次找被告保险公司协商解决原告垫交的医疗费，被告总以各种理由拒付，只好向人民法院起诉维权，请求判令被告赔偿原告垫交医疗费210044.67元，并由被告承担诉讼费、鉴定费。
原审被告某保险公司口头辩称，现在我公司已经垫付了69820元，二原告垫付的为201722.42元，依据原告陈X甲与保险公司投保的机动车保险条款约定，商业三者险责任保险条款第十七条保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目、标准和本保险合同的约定，依据国务院卫生主管部门制定的交通事故临床治疗指南和国家医疗保险的标准，在保单中核定人生伤亡的赔偿金额。
原审查明：2013年6月13日，原告陈X甲为登记在自己名下的贵Ｆ×××××号比亚迪牌小型轿车向被告某保险公司投保了保单号为12108991900102170943的交强险和保单号为12108991980010861098的商业险，其中交强险责任限额合计为122000元，其所投商业险中商业第三者责任保险赔偿限额为500000元，此外还投了商业第三者责任保险的不计免赔率等，陈X甲当天共向被告支付保险费用5520元。2014年1月14日17时00分许，原告陈X乙驾驶贵Ｆ×××××号轿车由七星关区海子街往毕节市小坝镇方向行驶，当行驶到毕节市海坝大道汉屯路段时，陈X乙左超车未谨慎驾驶与靳如继驾驶的无牌电动三轮车发生追尾事故，造成靳如继、张淑菊、靳英杰受伤及两车不同程度受损的交通事故。毕节市公安局七星关分局交通警察大队于2014年2月28日出具第2014130114号《交通事故认定书》，认定陈X乙负此次事故的全部责任。事故发生后原告将伤者送到毕节市第一人民医院治疗，共向三个伤者垫交医疗费275202.02元（含被告垫交的69820元，原告实际垫交205382.02元）。伤者靳如继、张淑菊、靳英杰出院后通过诉讼，共由被告在保险责任限额内支付各项赔偿费用172300元。现因伤者已经得到相应赔偿，原告陈X乙多次找被告保险公司协商解决原告垫交的医疗费未果，遂提起诉讼，最先请求判令被告赔偿原告垫交医疗费210044.67元，诉讼中将此数额变更确定为205382.02元，并请求判令被告承担本案诉讼费用和鉴定费。
原审认为，原告陈X甲向被告投保交强险、商业险等机动车辆保险，被告向原告收取了保险费并依约向原告出具保险单，原、被告之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。由于订立保险合同时，被告某保险公司向投保人原告陈X甲提供投保单是事先拟定好的格式条款，根据我国《保险法》第十七条的规定，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任或限制投保人权利的条款，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条明确规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中被告提出核减赔付金额的依据是被告提供的中国平安《机动车保险条款》第十七条，要求“按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”的格式条款。被告虽称已经告知了原告方，但其不能举证说明提供的保单已经通过电话、书面、或者以其他形式明确告知了投保人，且其提供在卷的该条款首先是未举证说明已经送达或者告知原告，其次该条款也未如其他免责条款以黑体字或者其他醒目标志足以提醒投保人，故被告对反驳原告主张应承担不能举证的不利后果。保险合同中该条款内容对投保人依法不发生效力，但并不影响其他条款的相应效力，双方仍应依据保险合同中其他约定享有相应的权利并应承担相应的义务。保险事故发生后，被告依照相关法律法规和合同约定向本次事故中的三位受伤者赔付了172300元，与原告诉请205382.02元的保险理赔款在原告陈X甲所投保的保险责任限额内，应予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条、中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：限被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告陈X甲、陈X乙支付因陈X甲投保的贵Ｆ×××××号比亚迪牌小型轿车本次发生的保险事故理赔款人民币205382.02元。案件受理费人民币4450.00元，因适用简易程序减半收取人民币2225.00元，由被告某保险公司承担。
上诉人某保险公司向本院上诉请求撤销一审判决，对医保标准内未按约定扣减49625.56元进行改判或发回重审。事实和理由是：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、上诉人与被上诉人陈X甲、陈X乙签订的保险合同约定“保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，因此上诉人按医疗费发生数额扣除基本医保外费用进行赔付，被上诉人自付基本医保外医疗费用部分。事故中第三者张淑菊、靳如继共计医疗费用275202.02元，根据医疗费用清单中已标注甲、乙自费审核后，其中有49625.56元为非医保内用药，不应由上诉人承担。2、上诉人是严格按照保险合同约定，根据国家基本医保制度及具体地方制定的医保药品目录在执行，所核减的医保自付金额是合法合理的。
被上诉人陈X乙、陈X甲未作书面答辩。
经二审审查，一审查明的事实属实，本院予以确认。
本案二审争议的焦点是：上诉人某保险公司应否赔付被上诉人垫付的医疗费用中非医保内用药费用
本院认为，本案上诉人某保险公司与被上诉人陈X甲签订的保险合同合法有效，双方应按合同约定行使权利、履行义务。因上诉人提供的《机动车保险条款》系事先拟定，内容及免责事项繁多，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任或限制投保人权利的条款，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条明确规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中上诉人提出核减赔付金额的依据是《机动车保险条款》第十七条“按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”的格式条款，但其不能举证证明《机动车保险条款》已送达或告知被上诉人，加之，该第十七条条款实际上缩减了赔付范围，减轻了赔付责任，保险公司也未以黑体字或者其他醒目标志提醒投保人，故该第十七条条款对投保人不发生法律效力。上诉人上诉请求赔付费用中应扣减49625.56元非医保内用药费用无充分的事实和法律依据，本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1040元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　张　　　　　雄
审判员 张晶
审判员 朱莉
二〇一六年七月十一日
书记员　谢　　贤　　聪