（2016）甘09民终633号 合同纠纷 二审 民事 酒泉市中级人民法院 2016-09-28

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：张X乙，该公司经理。
委托诉讼代理人：蒲XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：张X甲，男，汉族，生于1974年4月18日，甘肃省玉门市人。
委托诉讼代理人：胥X，嘉峪关市五一街道法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司因与被上诉人张X甲保险合同纠纷一案，不服酒泉市肃州区人民法院（2016）甘0902民初310号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司酒泉中心支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判。其认为被上诉人与上诉人签订团体人身意外伤害保险合同，所附团体人身意外伤害保险条款及人身保险伤残评定标准是该合同的组成部分。本案中，被上诉人张X甲的伤情并不属于人身保险伤残评定标准中任何所罗列的内容，其伤残情形不属于上诉人理赔的范畴。
被上诉人张X甲辩称，原判认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人张X甲向一审法院起诉请求：判令上诉人赔偿被上诉人残疾赔偿金41608元、被抚养人生活费15288.8元、误工费10656元、护理费5328元、二次手术及治疗费7000元、鉴定费3000元、营养费1800元、住院伙食补助费1200元、精神抚慰金10000元、交通费400元、医疗费500元，合计96774.8元，并由上诉人承担诉讼费。一审庭审中，原告增加诉讼请求，要求被告支付意外伤害医疗费用保险金8189.47元。
一审法院认定事实：2015年3月31日起，原告在甘肃第一安装工程有限公司第二分公司（以下简称“第一安装公司”）工作。2015年4月17日，第一安装公司为原告在内的9名员工在被告处购买了团体人身意外伤害保险，保费共计17370元，每人人身意外伤害伤残保险金为50万元，附加意外伤害医疗费用保险的保险金额为每人2万元，免赔额为100元，医疗费用给付比例为80%。2015年4月19日，原告在工地意外受伤，经玉门市第一人民医院诊断，原告的伤情为右锁骨骨折，右小腿软组织损伤，原告在该院住院治疗15天，住院费共计8189.47元。2015年7月25日，原告的伤情经甘肃科证司法鉴定所鉴定构成十级伤残。后原告向被告申请理赔被告拒赔引发纠纷。另查明，团体人身意外伤害保险合同约定，被保险人因遭受意外伤害事故，构成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金；保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额；保险合同附人身保险伤残评定标准（行业标准），并说明本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。一审法院认为，原告所在的第一安装公司为包括原告在内的员工在被告处投保了团体意外伤害保险，合同签订后投保人依约履行了向被告交纳保险费的义务，在理赔事件发生后，作为保险人，被告理应依照合同约定履行理赔义务。因本案系保险合同纠纷，原告按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算各项损失无法律依据，意外伤害伤残保险金的数额应按照合同约定计算为5万元（10%*50万元），意外伤害医疗费用保险金按照合同约定计算为6471.58元[（8189.47元-100元）*80%]。保险合同仅约定被保险人因意外伤害致残后，保险公司向被保险人支付伤残保险金，故原告要求被告赔偿其他损失的请求无法律依据，不予支持。被告主张原告的伤情不构成合同约定的意外伤残，但未申请重新鉴定，本案所涉保险合同附有人身保险伤残评定标准，但该标准所列伤残部位及伤残情形有限，不能涵盖意外事故致人伤残的各种情形，该标准减轻了保险人的责任，如原告因此得不到赔偿，有违公平原则，根据原告因意外伤残的事实及司法鉴定意见书，可以认定原告因意外伤害构成十级伤残，被告以原告未构成伤残拒赔的理由不成成立，其答辩意见亦不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决书生效后十日内支付原告张X甲意外伤害伤残保险金5万元；二、被告某保险公司于本判决书生效后十日内支付原告张X甲意外伤害医疗费用保险金6471.58元；三、驳回原告张X甲的其他诉讼请求。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审中，双方当事人对原审认定的基本事实均无异议，一审判决认定的事实作为本案基本定案依据。
本院认为，关于双方当事人所争议的被上诉人张X甲的伤残情形是否属于上诉人中国人寿财产保险股份有限公司酒泉中心支公司理赔范畴内的问题。因双方当事人签订的团体人身意外伤害保险是保险格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，“采用保险人订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”上诉人提供的格式条款所附人身保险伤残评定标准，虽然也罗列了第一级到第十级的残疾赔偿内容及赔付比例，但该伤残认定标准仍然不够详尽，未将所有情形的伤残等级列入保险合同中，不适当的排除了被上诉人依法享有的理赔权利，且与最高人民法院关于人身损害的相关法律法规相悖，故上诉人提供的格式条款所附人身保险伤残评定标准无效。
综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司酒泉中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司酒泉中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审判长王涛
审判员张秀荣
代理审判员李庆丰
二〇一六年九月二十八日
书记员张海玥