（2016）川16民终259号 合同纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2016-05-04

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省广安市广安区。
负责人尹寒，总经理。
委托代理人糜明熙，广安市广安区大众法律服务所法律工作者，特别授权。
被上诉人（原审原告）毛XX，男，汉族，生于1986年2月1日，住四川省广安市前锋区。
委托代理人毛臣明，男，汉族，生于1963年7月8日，住四川省广安市前锋区。
委托代理人杨文明，广安市天赐法律服务所法律工作者，特别授权。
原审第三人四川华泰建设有限责任公司，住所地四川省广安市广安区。
法定代表人聂贤洪，总经理。
委托代理人胡军，男，汉族，生于1975年3月25日，住四川省广安市广安区，该公司职工。
上诉人因与被上诉人毛XX、原审第三人四川华泰建设有限责任公司（以下简称四川华泰公司）保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2015）广安民初字第4240号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人糜明熙、被上诉人毛XX的委托代理人杨文明、原审第三人四川华泰公司的委托代理人胡军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：第三人四川华泰公司因承建前锋区观塘农产品加工园安置房建设工程，在某保险公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害险，保单载明保险期限为2013年4月17日至2014年3月16日，施工人员团体人身意外伤害保险保额为600000元/人，意外医疗保险保额为60000元/人。保险合同条款第三条第二款“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”；第六条第（九）项“被保险人故意违反有关安全生产的法律、法规和规章，保险人不负任何给付保险金责任”。
毛XX受聘于第三人，在其承建的前锋区观塘农产品加工园安置房建设工程工地从事木工工作。2013年11月16日，毛XX在工地一号楼3单元七楼制木时，不慎从七楼摔至六楼受伤，先后在广安市人民医院和第三军医大学附属西南医院住院治疗，共花去医疗费488668.52元。
2014年3月12日，广安市前锋区安全生产监督管理和环境保护局作出“关于四川广安华泰交通建设有限公司观塘农产品加工园安置房项目部‘2013、11、16’高处坠落事故调查报告的批复”（前环安[2014]29号文件），主要内容有：直接原因：木工毛XX在1号楼三单元6+1层户顶制模搭架时，冒险蛮干、违章在梁底模板支撑上行走且未系安全带，致使梁底模板发生倾斜，毛XX跌落至室内屋面，头部着地受伤，是造成此次事故的直接原因；责任人员：毛XX在高处作业时未按要求系安全带，违章作业冒险在梁底支模上行走，应对此次事故承担直接责任，鉴于其在此次事故中重伤，同意不予追究。2014年6月3日，广安市人力资源和社会保障局作出广安人社工决【2014】7038号工伤认定决定书：对毛XX2013年11月16日受伤认定为工伤。2014年9月22日，经广安市劳动鉴定委员会作出广安劳鉴【2014】534号鉴定：毛XX劳动能力等级为一级，需完全护理依赖。2015年4月28日，经广安世纪司法鉴定中心作出广世司鉴（2015）临鉴字第570号鉴定意见书：毛XX颅脑损伤后评定为一级伤残；续医费以实际发生为准；毛XX为终生完全护理等等。
原审认为：第三人为建筑工程施工人员在某保险公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害险”，双方建立合法有效的人身保险合同关系。依据保险合同“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”的约定，毛XX作为第三人的工人在工作中受伤，具有向某保险公司请求支付保险金的主体资格。毛XX之伤既经广安市人力资源和社会保障局认定为工伤，又被广安市劳动能力鉴定委员会以及广安世纪司法鉴定中心鉴定为劳动能力为一级及颅脑损伤为一级伤残，完全护理依赖，应属于某保险公司的承保范围。毛XX的残疾程度为一级，其意外伤害保险金的给付比例为100%，即600000元，毛XX受伤花去医疗费488668.52元，超过了意外伤害保险金限额60000元，故对其要求某保险公司支付意外伤害保险金600000元、意外医疗保险金60000元的诉讼请求，本院予以支持。
某保险公司虽提交了前锋区安全生产监督管理和环境保护局的前环安[2014]29号文件，该文件是对该次意外伤害事故的原因分析，其中关于原告冒险蛮干是事故发生的直接原因的描述，并没有将毛XX的行为定性为故意违反有关安全生产的法律、法规的行为，而毛XX的受伤被广安市人力资源和社会保障局认定为工伤的事实，也排除了其故意行为。因此，毛XX的受伤不符合保险合同条款第六条第（九）项责任免除的相关约定，故对某保险公司关于毛XX系故意违反有关安全生产的法律、法规，其伤害属于保险合同中的免赔范围的辩解意见，本院不予采纳。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，判决：某保险公司向毛XX支付意外伤害保险金600000元，意外医疗保险金60000元。案件受理费10400元，减半收取5200元，由被告某保险公司承担。
一审宣判后，某保险公司不服并向本院提起上诉称：原判决认定事实错误、适用法律错误，请求撤销原判，改判上诉人不承担责任。理由是：广安市前锋区安全生产监督管理和环境保护局的调查报告中明确认定毛XX系“冒险蛮干、违章在梁底模板支撑上行走且未系安全带”，其行为系故意违反安全生产法律法规，完全符合上诉人与第三人在保险合同中关于免责条款的约定，且上诉人尽到了对该免责条款的提示和说明义务，故上诉人不应承担保险责任。毛XX虽进行工伤认定，但不排除其与第三人有串通嫌疑。一审法院连诉讼费承担主体都判决错误，可见并未认真听取上诉人的陈述意见。
毛XX答辩称：原判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。请求驳回上诉，维持原判。
第三人四川华泰公司答辩称：一审法院关于事故形成原因及其定性的认定事实清楚，证据充分。请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审查明一致，本院予以确认。
本院认为：第三人四川华泰公司与某保险公司双方建立了合法有效的保险合同关系。在保险期间，被保险人毛XX在第三人投保的工程项目施工过程中受伤。关于上诉人主张毛XX受伤系其故意违反安全生产法律法规所致，其行为符合保险合同免责条款的约定，应当免赔的问题。毛XX受伤虽被前锋区安全生产监督管理和环境保护局认定为“冒险蛮干、违章在梁底模板支撑上行走且未系安全带”所致，但前锋区安全生产监督管理和环境保护局未对其定性为故意违反有关安全生产的法律、法规，故不符合保险合同中免责条款关于“故意违反安全生产法律、法规和规章”的约定，上诉人某保险公司应当承担本次事故的保险赔付责任。关于毛XX工伤认定的问题。上诉人并没有提供关于毛XX与第三人串通进行工伤认定骗取保险金的证据，且工伤认定与否与上诉人应否承担保险责任没有必然关联。至于原审将诉讼费负担主体判决错误的问题。该错误系书写笔误所致，且原审法院发现后立即以补正裁定的方式进行了补正，不能据此说明原审法院未认真听取上诉人的陈述意见。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由不成立，本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5200元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　胡　成
审　判　员　黄　平
代理审判员　陈　萱
二〇一六年五月四日
书　记　员　李竹琴