（2016）川16民终473号 保险纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2016-06-23

上诉人（原审被告）甲保险公司，住所地四川省成都市锦江区。
负责人黄嵩，该分公司总经理。
委托代理人汪永乐，四川合泰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张XX，男，生于1963年4月16日，汉族，住四川省邻水县。
委托代理人王鹏，四川亚美律师事务所律师，特别授权。
被上诉人（原审被告）乙保险公司，住所地四川省广安市广安区。
负责人黎仁洪，该支公司经理。
上诉人因与被上诉人张XX、保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2015）广安民初字第1966号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人甲保险公司的委托代理人汪永乐、被上诉人张XX的委托代理人王鹏到庭参加了诉讼。被上诉人乙保险公司经本院传票合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原审查明：张XX系华蓥市华兴建筑有限责任公司承包的邻水县北部新区农民集中住房及附属设施项目中的施工人员。该公司于2012年7月25日向甲保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，其中主险为建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保额600000元，附加险为附加团体意外伤害医疗保险，每人保额60000元,保险期间自2012年7月26日零时起至2014年1月25日二十四时止。
2012年11月13日，张XX在该项目施工中受伤，于当日进入邻水县人民医院进行医治，2012年12月17日出院，共花费医疗费用31884.15元。2013年5月17日，张XX经广安市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。2015年5月15日，张XX委托四川亚美律师事务所律师向信达财产保险四川分公司寄交了《律师函》，要求理赔。
另查明：2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中，废止了中国保监会《关于继续使用的通知》，要求保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。乙保险公司未在提交答辩状期间提出管辖权异议。
又查明：甲保险公司未提供在签订保险合同时向张XX送达了保险条款并对《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》作出了明确说明和提示义务的相关证据。被废止的人身保险伤残程度与保险金给付比例表对于的特定七级伤残项目，不予赔付保险金；新的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》规定了特定项目的七级伤残赔付比例为保险金额的40%。2014年度四川省城镇居民人均可支配收入为24381元。
原审法院审理认为：乙保险公司未在提交答辩状期间提出管辖权异议，原审法院依法对本案具有管辖权。
张XX与华蓥市华兴建筑有限责任公司构成了劳务合同关系。该公司在甲保险公司投保了建筑工地人员团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，而张XX系该保险的被保险人。保险事故发生后，甲保险公司应按保险单上的约定进行赔偿。根据保险单上关于“意外伤害医疗费用每次事故扣除100元免赔额后按90%比例赔付”的约定，张XX应得到的意外伤害医疗费用赔偿金为28605.735元。甲保险公司未提供在签订保险合同时向张XX送达了保险条款并对《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》作出了明确说明和提示义务的相关证据，故其提供的已经被废止的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》不能作为赔偿的依据。又由于双方在2013年6月4日中国保险监督管理委员会发出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》后也均未向对方提出过变更合同内容，且张XX所受伤害与新的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》在所受伤项目内容上不一致，故张XX主张以此作为赔偿其人身意外保险赔偿金的依据没有合同和法律基础。故对张XX所受人身意外伤害保险金的赔偿属于双方约定不明的情形，根据合同法之相关规定及按照合同有关条款约定的内容为人身意外伤害保险，故酌定按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》这一法定的标准来核准张XX的赔偿金数额为195048元。因此，甲保险公司应向张XX支付保险赔偿金数额为223653.735元。
信达财保广安中心支公司与张XX不存在保险合同法律关系，不应承担保险赔偿责任。张XX出院之日，其伤残等级未确定，甲保险公司主张应从张XX出院之日计算诉讼时效，无法律依据。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十七条第二款“当事人未提出管辖异议，并应诉答辩的，视为受诉人民法院有管辖权，但违反级别管辖和专属管辖规定的除外。”之规定，遂判决：一、被告甲保险公司向原告张XX支付保险赔偿金223653.735元；二、驳回原告张XX的其他诉讼请求。案件受理费6597元，由张XX负担1170元，甲保险公司负担5427元。
一审宣判后，上诉人甲保险公司不服向本院提起上诉称，原判决认定事实错误，适用法律错误，请求撤销原判，依法改判。理由是：1.原判决适用法律错误。本案承保单位系上诉人而非乙保险公司，一审将其纳入共同被告系主体不适格且存在管辖异议。2.诉讼时效应从张XX出院之日起算，本案起诉已经超过诉讼时效。3.保单明确载明发生保险事故后参照《信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2009版）条款》进行处理。故应当适用2009版的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付，该比例表载明7级伤残赔付10%。本案伤者为7级，却按40%的比例判决，也与该院以往的类似判决自相矛盾。本案如要适用2013版的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也应按照参照2013版的《人身保险伤残评定标准》重新核定被上诉人的伤残等级。4.张XX不是投保人，上诉人对张XX没有提示和说明的义务。保单上特别约定按照2009版条款签订，非格式条款。
被上诉人张XX答辩称：原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人信达财保广安中心支公司未向本院提交书面答辩意见。
本院经审理查明的事实除与一审查明的事实一致外，另查明：上诉人作为保险人向投保人华蓥市华兴建筑有限责任公司签发了保险单，但未提供证据证明其向投保人送达了《信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2009版）条款》或就相关免责条款内容尽到了提示和明确的说明义务。上诉人未在一审提交答辩状期间提出管辖权异议。
本院认为：张XX起诉时将信达财保广安中心支公司列为被告之一，该公司出庭应诉时并未就其与本案是否有利害关系提出异议。在一审审理过程中，上诉人以及信达财保广安中心支公司均未在提交答辩状期间就案件的管辖权问题提出异议并出庭应诉答辩，应视为接受一审人民法院的管辖。上诉人关于本案的诉讼主体资格以及管辖权的上诉理由不能成立，不予支持。
《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起算。该条文中的“保险事故发生之日”应当理解为“被保险人各项损失确定之日”。本案中，2013年5月17日，张XX经广安市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残，此时张XX的损失程度能够确定，诉讼时效至此起算。但2015年5月15日，张XX委托律师向上诉人发出理赔申请主张权利，上诉人于同年5月18日签收，诉讼时效因此中断并重新起算。故原审法院认定张XX的起诉未超过诉讼时效是正确的。
本案中，《信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2009版）条款》系格式合同。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例给付或者给付免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，该格式合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及该合同第五条关于按给付比例表给付残疾保险金的约定应属免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人既称其没有向被保险人就免责条款作出提示和明确说明的义务，又未提供证据证明其向投保人提供了《信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2009版）条款》和就相关免责条款内容尽到了提示和明确的说明义务，故上诉人提供的2009版《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不产生效力。上诉人称应按照该比例表约定的7级伤残赔偿10%的上诉理由不能成立。
上诉人称被上诉人的伤残评定标准应参照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的2013年新版《人身保险伤残评定标准》进行评定，但其向投保人签发的保险单上并未明确约定以《人身保险伤残评定标准》作为伤残评定标准，法律法规也未规定本案所涉险种的伤残评定标准应参照《人身保险伤残评定标准》，故上诉人的该项上诉理由亦不能成立。
至于上诉人所称本案伤者系7级伤残，一审法院却按照40%比例判决的问题。案涉意外伤害保险每人保额600000元，一审法院判决甲保险公司支付张XX残疾赔偿金为195048元，故该院并未采用2013版《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的40%这一比例判决，上诉人的该项上诉理由没有事实依据。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人甲保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6597元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　胡　成
审　判　员　黄　平
代理审判员　陈　萱
二〇一六年六月二十三日
书　记　员　李竹琴