（2016）川16民终582号 保险纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2016-08-10

上诉人(原审被告)某保险公司，住所地四川省广安市广安区。
负责人尹寒，该支公司总经理。
委托代理人糜明熙，广安市广安区大众法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）四川贤安建筑工程有限公司，住所地四川省华蓥市。
法定代表人王静，该公司董事长。
委托代理人黄丽华，四川华蓥山律师事务所律师。
委托代理人何云锋，四川华蓥山律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人四川贤安建筑工程有限公司（以下简称“贤安建筑公司”）保险纠纷一案，不服四川省华蓥市人民法院(2015)华蓥民初字第979号民事判决，向本院提出上诉。本院2016年6月2日立案后，依法组成合议庭，于2016年6月28日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人糜明熙，贤安建筑公司的委托代理人何云锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年9月27日，贤安建筑公司因承建华府国际一期工程，向某保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险。某保险公司签发的保险单载明，意外伤害保险金额为基本保障60万元／人，意外伤害医疗保险金额为6万元／人;意外伤害医疗保险每人每次事故扣100元免赔额后按80％比例给付;保险期间自2013年9月28日至2015年9月21日止。某保险公司的《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》为格式条款，该条款第五条第一项基本保障中2残疾保险责任：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该残疾所对应的比例给付残疾保险金……如被保险人的残疾程度不在所附《给附表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”第二十二条：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实申请的真实性，保险人对无法核实不承担给付保险金的责任。……(二)残疾保险金申请：(6)建筑安全主管部门出具的证明材料；(7)保险申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。”
2014年9月30日，贤安建筑公司的工人李顺菊在华府国际工地上受伤，当天被送到华蓥市人民医院住院治疗，诊断为腰1椎压缩性骨折、多处软组织挫裂伤，治疗后于2014年12月29日出院，用去医药费43810.87元。广安世纪司法鉴定中心接受李顺菊的委托，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，于2015年2月6日作出鉴定意见，李顺菊腰1椎体压缩性骨折并内固术评定为九级伤残。
一审中，某保险公司对于应支付李顺菊意外伤害医疗保险金数额(43810.87－100)×80％＝34968.70元无异议；2015年7月28日，李顺菊与贤安建筑公司签订《保险金转让协议》，约定：1、李顺菊受伤后，贤安建筑公司于2015年6月27日已经按照保险合同的约定赔偿李顺菊应享受的各种费用；2、李顺菊自愿将上述保险合同项下建筑工程施工人员团体人身意外保险和附加意外伤害医疗保险的保险金权益转让给贤安建筑公司。
贤安建筑公司于2015年7月13日向四川省华蓥市人民法院提起诉讼，请求法院判决某保险公司支付医药费（医疗保险金）43810.87元、残疾保险金12万元，诉讼费由某保险公司承担。
原审法经院审理认为：某保险公司与贤安建筑公司于2013年9月27日签订的《人身保险保险单》是双方真实意思表示，合法有效。
关于贤安建筑公司诉讼主体是否适格。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条规定“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”2015年7月28日，李顺菊与贤安建筑公司签订《保险金转让协议》，李顺菊自愿将保险金请求权转让给贤安建筑公司，且书面通知了某保险公司，该转让协议有效，贤安建筑公司因此取得向某保险公司请求支付保险金的权利，故贤安建筑公司是本案适格的诉讼主体。
关于被保险人李顺菊意外受伤的事实，是否必须由安监部门出具书面证明。虽然在所附格式保险条款中有“建筑安全主管部门出具的证明材料”，但也同时有“保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料”，按法律规定，能证明案件事实的合法证据，均是证明案件事实的依据，而不是由当事人对用什么证据来证明案件事实进行约定。贤安建筑公司提供的被保险人李顺菊的住院资料、证人出庭作证、鉴定结论等，能证明李顺菊意外受伤的事实。
关于所附格式保险条款中“如被保险人的残疾程度不在所附《给附表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同之中的责任免除条款、免赔款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条第(一)项2中约定“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾赔偿金责任”，属免除保险人责任条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。该格式条款中免除残疾保险责任的内容文字是用普通印刷字体，不足以引起投保人注意，也未作其他明显标志，同时也未另外作明确说明，故该免责条款对被保险人不产生法律效力。
(四)关于被保险人李顺菊意外受伤的残疾保险金应如何确定。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条第(一)项2中约定“保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付残疾保险金”。《人身保险保险单》中约定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的基本保险60万元／人，而被保险人李顺菊的意外受伤经广安世纪司法鉴定中心鉴定为九级伤残，因此被保险人李顺菊的残疾保险金应为60万元×20％＝12万元。
综上，被保险人李顺菊所受伤害属于保险合同约定的建筑工程施工人员团体人身意外伤害，被保人李顺菊依保险合同应享有残疾保险金12万元和意外伤害医疗保险金34968.70元。后被保险人李顺菊将保险金请求权转让给贤安建筑公司，故贤安建筑公司向某保险公司请求支付残疾保险金12万元和意外伤害医疗保险金34968.70元，该院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十七条第二款和最高人民法院《关于适用若干问题的解释(三)》第十三条的规定，判决：被告某保险公司在判决生效后十日内支付原告四川贤安建筑工程有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害残疾保险金120000元及意外伤害医疗保险金34968.70元。一审案件受理费3599元，由某保险公司承担。
上诉人某保险公司不服原审法院作出的上述民事判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，将支付建筑施工人员团体意外伤害残疾保险金12万元改判为6万元、意外伤害医疗保险金34968.7元改判为29711.4元。主要理由是：1.根据保险合同约定，贤安建筑公司索赔应当提供建筑安全主管部门出具的证明材料，但未提供；2.被保险人李顺菊用去医疗费43810.87元，应先剔除非医保用药15%，即支付医疗保险金为（43810.87×85%-100）×80%＝29711.4元；3.贤安建筑公司与李顺菊达成赔偿协议除医疗费外仅支付6万元，一审判决某保险公司支付12万元显然不合理，有违保险的补偿性原则。
被上诉人贤安建筑公司辩称，1.李顺菊受伤的事实，他们提供的证据已能证明，不是必需由建筑安全部门出具证明来证实；2.要求剔除15%的非医保用药是错误的，保险合同并无约定；3.某保险公司应当支付残疾保险金12万元，李顺菊受伤的伤残等级对应的残疾保险金是12万元，李顺菊将保险请求权转让给了贤安建筑公司，转让保险请求权符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条的规定，贤安建筑公司就有相应12万元的请求权，不能以贤安建筑公司只支付给了李顺菊6万元，就认为贤安建筑公司获得了不当得利，同时本案系人身保险合同，不适用财产保险的补偿原则。
经本院二审审理，对原审查明的事实予以确认。
本院认为：贤安建筑公司向某保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，其工人李顺菊在保险有效期内、所承保的工地上遭受意外伤害事故，李顺菊享有相应的保险请求权。贤安建筑公司提供的证据能证明已发生保险事故，且某保险公司也无异议，建筑安全主管部门出具的证明材料不应是必须的。李顺菊受伤后治疗用去医疗费43810.87元，应按保险单所载明的意外伤害医疗保险金计算方法支付医疗保险金，即每人每次事故扣100元免赔额后按80％比例给付，医疗保险金为34968.70元，现某保险公司提出扣15%的非医保用药，并无约定。李顺菊受伤后，经鉴定评定为九级伤残，某保险公司应当支付的伤残保险金为12万元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条的规定，人身保险请求权可以转让，李顺菊与贤安建筑公司签订协议将保险请求权转让给贤安建筑公司，贤安建筑公司因此取得了要求某保险公司支付保险金的权利，某保险公司应当将保险合同约定的残疾保险金和医疗保险金支付给贤安建筑公司，不能以贤安建筑公司对李顺菊的赔偿金额多少为由提出抗辩。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应当维持；上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3599元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　胡　成
审　判　员　黄　平
代理审判员　陈　萱
二〇一六年八月十日
书　记　员　李竹琴