（2016）陕10民终88号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 商洛市中级人民法院 2016-04-15

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：商洛市商州区。
负责人童建斌，系总经理。
委托代理人张波，男，汉族，生于1980年5月6日，系该公司职工。
被上诉人（原审原告）商洛市永恒实业有限公司。住所地：商洛市商州区。
法定代表人王盈善，董事长。
委托代理人王兵，该公司法律顾问。
上诉人某保险公司（以下简称：太平洋财险商洛支公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服商洛市商州区人民法院（2015）商州民初字第00790号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
原审认定，段凯明系原告商洛市永恒实业有限公司职工，负责建筑起重机械安装拆卸工作。原告为段凯明等人在被告处投保《团体人身意外伤害保险》，主险为意外伤害险，每人保险金额5万元，附加意外医疗险，每人保险金额2万元，免赔处为：附加意外伤害医疗保险、意外医疗：每人每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付。保险期限为2013年3月15日零时起至2014年3月15日零时止。2013年11月30日原告职工段凯明在工地拆卸塔吊时，右手指被砸伤。当日被送往商洛市中心医院住院治疗，诊断为1、右示中指挤压伤。2、右中指近节指骨开放性粉碎性骨折。3、右示指近中节指骨开放性粉碎性骨折。4、右中指伸肌腱断裂。5、口唇裂伤。6、全身多处软组织损伤。住院51天，住院费25802.52元。2014年4月16日段凯明在商洛市中心医院住院治疗，住院31天，住院费29471.07元。期间挂号费7元、治疗费190元、放射费440元、特殊材料费198元。以上共计医疗费56108.59元，住院天数共计82天。原告已将医疗费支付。2014年12月10日陕西商洛精诚法医司法鉴定所司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、段凯明右手示、中指粉碎性骨折并行内固定术，伤残等级八级。2、段凯明后续择期行右手中指粉碎性骨折内固定物取出术需4000元至5000元。2015年6月29日原告给段凯明支付赔偿款5万元。审理中，段凯明到庭表示原告已经支付其医疗费以及赔偿款，向保险公司索赔权利应由原告公司行使。原告认为段凯明是公司职工，应按陕西省2013年度城镇居民人均可支配收入计算段凯明的伤残赔偿金为137148元，原告主张被告赔付意外伤害保险金5万元，意外医疗保险金2万元。
原审认为，原告为其公司职工在被告处投保《团体人身意外伤害保险》，被告为原告出具了保单。原告职工段凯明在保险期内发生保险事故，原告已支付了段凯明的医疗费和赔偿款5万元，段凯明将保险金索赔事宜交由原告行使，据此原被告之间形成了保险合同法律关系。在保险期间发生保险事故后，被告应按照保险合同的约定支付保险金。段凯明系原告职工，长期在原告公司工作，故依照陕西省2013年度城镇居民人均可支配收入计算段凯明的伤残赔偿金为137148元，该残疾赔偿金额已明显超过保险限额。段凯明受伤后在商洛市中心医院住院治疗，医疗费为56108.59元，亦明显超出意外医疗保险限额。故原告要求被告支付意外伤害保险金5万元、意外医疗保险金2万元之请求，应予支持。被告辩称，按照保险条款约定，段凯明八级伤残，被告公司不予赔付，被告并未提供相关证据证明保险条款已送达原告，对保险条款中免责条款履行了告知、说明义务，故对被告辩解理由，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：被告太平洋财险商洛支公司支付原告商洛市永恒实业有限公司保险金70000元。限判决生效之日起10日内付清。案件受理费1550元，由被告负担。
上诉人诉称
上诉人太平洋财险商洛支公司上诉称,被上诉人在上诉人处投保的是团体人身意外险，条款规定伤残等级在七级以上才予以赔偿，但被上诉人鉴定的伤残等级为八级，原审判决上诉人支付被上诉人意外伤残金5万元有误。请求撤销原审判决的上诉人赔偿被上诉人5万元的伤残金。
被上诉人商洛市永恒实业有限公司答辩称，原审认定事实和适用法律均正确。原审认定上诉人没有证据证明其向被上诉人送达了保险条款，及上诉人也无证据证明其对免责条款予以了提示说明。请求驳回上诉，维持原判。
二审中双方当事人均未提供证据。
二审查明的事实与一审一致。
本院认为，被上诉人在上诉人处为被上诉人员工投保了团体人身意外伤害保险，双方签订的投保单合法有效，应受法律保护。保险事故发生后，上诉人应按约定在相应的保险限额内支付保险金。被保险人段凯明发生了保险事故致身体受伤，被鉴定为八级伤残。上诉人认为保险条款规定伤残等级在七级以上予以赔偿，八级伤残等级不予赔偿。但上诉人没有对团体人身意外伤害保险条款第三条的保险责任进行提示，且上诉人缺乏证据证明其向被上诉人送达了保险条款，上诉人没有对免责条款履行提示和说明义务，故上诉人主张八级伤残等级不予赔偿的观点不能成立。原审判决符合保险合同约定和法律规定，应予确认。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王礼武
代理审判员王倩
代理审判员文改云
二〇一六年四月十五日
书记员宁赟