（2015）鄂十堰中民三终字第00141号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 十堰市中级人民法院 2015-02-11

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区。
代表人温沁阳。
委托代理人曹郧生，湖北武当律师事务所律师。代理权限：一般代理。
被上诉人（原审原告）王XX。
委托代理人田光成。代理权限：代为承认、放弃诉讼请求，进行和解，签收法律文书。
上诉人某保险公司（以下简称：大地财保十堰支公司）为与被上诉人王XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2014）鄂竹山民初字第01458号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月3日受理后，依法组成由审判员张妍担任审判长，审判员张洪（主审）、刘占省参加的合议庭，并于2015年2月4日公开开庭审理了本案。上诉人大地财保十堰支公司的委托代理人曹郧生，被上诉人王XX的托代理人田光成到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
王XX在一审法院请求：判令大地财保十堰支公司按保险合同的约定支付其意外伤害保险金20000元、意外医疗保险金2000元。
一审法院认定：大地财保十堰支公司委托湖北省十堰亨运集团竹山有限责任公司（以下简称：亨运竹山有限公司）代售“大地行乘客人身意外伤害保险”。2014年2月5日，王XX购买了一张于当日下午3时始发的从竹山到河南南阳的客运车票，并随车票购买了一份“大地行乘客人身意外伤害保险”，保险单正面载明保险费为2元，意外伤害保险金额20000元，意外医疗保险金额2000元。保险单背面载明的内容为“大地行乘客意外伤害保险简介”，以微小字体载明有责任免除条款，其中标明有“未在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾保险人不承担保险责任”的内容。王XX凭车票乘坐亨运竹山有限公司所有的鄂CXXXXX号大客车前往河南省南阳市途中，于2014年2月6日0时42分，当车行驶至河南省南阳市卧龙区南邓公路203KM＋700M处时因下雪路面光滑车辆侧翻，发生交通事故，导致车内包括王XX在内的多名乘客受伤。王XX受伤后经住院治疗，诊断为：全身多发伤，左侧第5、6肋骨骨折，头外伤，闭合性颅脑损伤，头面部软组织损伤，左上肢软组织损伤，左膝部软组织损伤。2014年5月27日，王XX委托十堰天平司法鉴定中心对其因交通事故受伤遗留残疾程度、左膝关节盘状半月板与损伤程度之间的因果关系进行鉴定，鉴定结果为王XX左下肢丧失功能10%以上评定为十级伤残，王XX左膝关节功能障碍（左下肢丧失功能10%以上）与左膝关节主要损伤并主要疾病之间存在同等的因果关系（同等之间因果关系比例约为50%）。2014年6月23日，王XX以亨运竹山有限公司、中国人民财产保险股份有限公司竹山支公司为共同被告，就其机动车道路交通事故责任纠纷向竹山县人民法院提起诉讼，竹山县人民法院审理后根据其残疾与疾病之间因果关系的比例认定王XX因此次交通事故损失医疗费26358.56元，参照2014年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的相关规定认定除去其自身疾病因素外的残疾赔偿金22906元。
一审法另查明，王XX在此次交通事故中身体所遭受损害在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有名列。
一审法院认为：王XX与大地财保十堰支公司之间形成的人身意外伤害保险合同依法成立，王XX在保险期间遭受人身意外伤害客观属实，应当按照法律规定根据保险合同的约定并结合王XX损害的客观实际确定保险金的给付数额。王XX在此次交通事故中身体所遭受损害在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有名列，但按照有关规定，保险责任涉及伤残给付的保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，大地财保十堰支公司销售给王XX的“大地行乘客意外伤害保险”时，仅出具一份保险单，未向王XX履行上述告知义务。“大地行乘客意外伤害保险”合同属于格式条款合同，对于免责条款以微小字体在保险单背面标示，未采取合理的方式提请对方注意免除其责任的条款，应依法认定该免责条款无效，大地财保十堰支公司应承担给付意外伤害保险金的责任。王XX、大地财保十堰支公司之间约定意外伤害保险金为20000元，应依据残疾程度确定给付保险金数额，王XX意外伤害构成十级伤残，根据残疾与疾病之间因果关系的比例，参照2014年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的相关规定，除去疾病因素后认定残疾赔偿金22906元，因王XX、大地财保十堰支公司之间约定人身意外伤害保险金额为20000元，故大地财保十堰支公司应按约定给付意外伤害保险金20000元。王XX、大地财保十堰支公司之间的人身保险合同另约定意外医疗保险金为2000元，医疗保险金是对王XX支付给医疗机构医疗费的补偿，应依其实际遭受的损失为前提，因王XX的医疗费在机动车交通事故责任纠纷案件中已获得相应赔偿，对王XX要求大地财保十堰支公司支付意外伤害医疗保险金2000元的诉讼请求，应不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：大地财保十堰支公司于判决生效后三日内给付王XX人身意外伤害保险金20000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费350元，因本案适用简易程序审理减半收取175元，由大地财保十堰支公司负担100元，王XX负担75元。
上诉人大地财保十堰支公司不服一审法院上述判决，向本院提起上诉称：1.王XX在我公司投保的是“大地行乘客意外伤害保险”，是王XX在购买车票时自愿购买的，该意外伤害保险单及付保险条款中，关于意外伤残级别及对应赔付的保险金数额一目了然，而且在一审判决书中也已查明并指出“王XX在此次交通事故中身体所遭受损害在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有列明”，既然一审法院已经按照保险条款约定的残疾程度表进行比对后无相应的残疾级别即不构成本保单列明的残疾程度，就应当判决保险公司不承担责任。但一审法院无法确定该意外事故伤残级别后又套用《道路交通受伤人员伤残评定标准》的十级伤残进行赔偿，我公司认为一审法院将两种不同的鉴定条款和赔偿方法错误的融合在一起错误，两种不同的险种，两种不同的法律关系相互混淆，导致错误判决加重了我公司的赔偿义务。
2.一审法院认为我公司没有履行告知义务错误。《中华人民共和国保险法》第十八条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。是否履行告知义务是本案之关键，履行告知义务的标准是明确说明。“说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。因此，“明确说明”之限度，应以一个普通人能够以其所应具备的知识和社会经验，能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准。然而本案中王XX因意外导致受伤，是否可达到所购买险种的伤残程度赔偿标准是保险条款的约定，而非一审法院所指出的对王XX进行免责条款未进行告知义务。
综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判我公司不支付意外残疾保险金20000元。
二审审理期间，大地财保十堰支公司未向本院提交新证据。
在法定期限内，被上诉人王XX未提交书面答辩状。其在二审开庭时口头辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审审理期间，王XX未向本院提交新证据。
一审判决所列各方当事人提交的证据已装订卷宗移送本院审理。本院经审查，一审法院认定的证据合法有效，可以作为本案定案依据。
二审审理查明，一审法院查明认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为：王XX与大地财保十堰支公司之间的人身意外伤害保险合同成立，王XX在保险期间遭受人身意外伤害，应当获得意外伤害保险金的赔付。大地财保十堰支公司销售给王XX的“大地行乘客意外伤害保险”属于格式条款合同，对于免责条款以微小字体在保险单背面标示，其没有证据证明履行了明确说明义务，故免责条款无效。王XX、大地财保十堰支公司之间约定意外伤害保险金为20000元，王XX意外伤害构成十级伤残，应依据残疾程度确定给付保险金数额，因王XX、大地财保十堰支公司之间约定人身意外伤害保险金额为20000元，故大地财保十堰支公司应按约定给付意外伤害保险金20000元。一审判决没有不当，大地财保十堰支公司上诉主张的事实和理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　妍
审判员　张　洪
审判员　刘占省
二〇一五年二月十一日
书记员　刘　攀