（2016）宁0423民初1001号 健康保险合同纠纷 一审 民事 隆德县人民法院 2016-10-08

原告：梁X，女，汉族，学生，住宁夏隆德县。
法定代理人：梁X乙（系梁X父亲），男，汉族，农民，住宁夏隆德县。
委托诉讼代理人：李XX，宁夏六盘山律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被告：某保险公司。住所地：宁夏隆德县。
负责人：梁X甲，系该公司经理。
委托诉讼代理人：柳X，男，该公司职员。代理权限：特别授权代理。
原告梁X与被告某保险公司健康保险合同纠纷一案，本院于2016年8月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁X委托诉讼代理人李XX，被告某保险公司委托诉讼代理人柳X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付赔偿款31011.88元；2.由被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告系隆德县第一小学学生。2015年8月24日，根据学校要求，原告父亲梁X乙以投保人身份向被告投保学生、幼儿意外伤害保险。2015年11月，原告在当地体检时发现腹部占位性病变，原告于2016年1月10日在第四军医大学西京医院住院治疗，被诊断为腹膜后肿瘤、脾切除术后，最终确诊为副脾、脾切除术后。原告住院治疗期间花医疗费44302.69元。出院后原告向被告申请理赔，被告于2016年4月18日以原告病情为先天性疾病和先天性畸形拒绝赔偿。原告于2012年8月12日在固原市人民医院住院期间未发现腹膜后肿瘤。于2016年1月10日在第四军医大学西京医院住院治疗的腹膜后肿瘤非先天性疾病和先天性畸形，被告应按保险合同约定在70%限额内承担医疗费31011.88元。
被告承认原告在本案中所主张的事实，但认为原告要求我方承担31011.88元赔偿款的诉讼请求不成立，因为原告的法定代理人于2016年5月10日签收了我公司的拒赔通知书，明确原告的疾病属于先天性疾病和先天性畸形，不属于保险合同约定赔偿范围。
本院认为，被告承认原告在本案中主张的事实，故对原告主张的事实予以确认。本案原告与被告签订的《学生、幼儿意外伤害保险合同》，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应予履行。关于被告辩称原告所患疾病属于先天性疾病，不属于保险合同约定赔偿范围的问题。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条的规定的”免除保险人责任的条款”。而依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，被告对其履行说明义务负有举证责任，本案被告以《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》证明原告的疾病属先天性疾病，但没有证据证实其对上述条款已向投保人进行了详细说明和解释并在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，故该条款对投保人不具有法律效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案双方当事人对原告所患疾病是否属保险合同约定赔偿范围有争议，因被告是格式合同条款的提供者，应作出对其不利的解释，原告所患疾病属于保险合同保险范围。
综上所述，原告所患疾病属于保险合同约定的保险范围，被告应按合同约定比例赔偿原告住院治疗医疗费31011.88元（44302.69×70%）。被告对原告所患疾病属先天性疾病的抗辩主张因没有相关证据证明，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下:被告某保险公司自本判决生效之日起十日内支付原告梁X保险金31011.88元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费375元,减半收取187.5元，由被告某保险公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于固原市中级人民法院。
审判员　　温双全
二〇一六年十月八日
书记员　　李　明
附法律条文：
《中华人民共和国保险法》保险人是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费的义务人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险合同。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条的规定的”免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同的条款，不属于保险法第十七条第二款规定”免除保险人责任的条款”。