（2016）渝01民终3696号 保险费纠纷 二审 民事 重庆市第一中级人民法院 2016-08-17

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：吴X，经理。
委托诉讼代理人：张XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：杨XX。
委托诉讼代理人：卢X，重庆巴渝律师事务所律师。
原审第三人：重庆市国厦建筑工程有限公司，统一社会信用代码91500113450496XXXX。
法定代表人：甲，董事长。
委托诉讼代理人：乙。
上诉人因与被上诉人杨XX、原审第三人重庆市国厦建筑工程有限公司（以下简称国厦建筑公司）保险费纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院作出的（2015）江法民初字第13163号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月9日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，于2016年7月12日组织双方当事人进行了询问调查。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人张XX，原审第三人国厦建筑公司的委托诉讼代理人乙到庭参加了询问调查。被上诉人杨XX经本院依法传唤，无正当理由未到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的原审诉讼请求，并由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1.国厦建筑公司投保时提交的保险单在特别约定栏载明本保单的适用条款为《附加十级伤残特约保险条款》，投保人声明处载明保险人已对责任免除条款作了明确说明，投保人理解并同意保险合同各项内容，尤其是责任免除条款及特别约定事项，这足以证明《附加十级伤残特约保险条款》是双方在投保时约定适用的保险条款；2.某保险公司已向投保人出示《附加十级伤残特约保险条款》，对此有双方明确作出了特别约定第七条，且从国厦建筑公司的其他员工前期向某保险公司提交的理赔资料及另案起诉提交的证据材料来看，伤残赔偿系数也是按照附加条款计算的，足以证明国厦公司是知道且收到了附加条款的；3.即使国厦公司没有收到该附加条款，由于该条款并非格式条款或免责条款，属于不需要提示、说明才生效的条款。根据投保单的约定，某保险公司已履行了提示说明义务，该附加条款不存在法定无效的事由，某保险公司也不需再承担赔偿责任。
国厦建筑公司述称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
杨XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付建筑工程团体人身意外伤害险保险金10万元。
一审法院认定事实：2014年3月21日，国厦建筑公司向某保险公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保险单号25001008060007140000012，工程名称：嘉道.狮子山花园（B区）滑坡治理工程，施工地址：重庆市巴南区，保险期间自2014年3月22日起至2014年11月21日止；其中建筑工程团体人身意外伤害保险赔偿限额50万元/人，附加意外伤害医疗费用保险赔偿限额4万元/人。保险单中的“特别约定”部分空白，“特别约定”的内容打印在其上面的“保险单保障利益摘要”部分的下部，载明……，7.本保单适用条款为《建筑工程团体人身意外伤害保险（2014版）》、《附加十级伤残特约保险》（××致残等级分级》）。《建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）》第五条第（二）项“意外伤残保险责任”部分载明：“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准），简称《评定标准》所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以本合同列明的相应保险金额给付伤残保险金……”，第二十八条的“人身保险伤残评定标准（行业版）”部分载明“……本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最终为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残承担等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……”。
《附加十级伤残特约保险条款》第一条载明：“本附加保险合同（以下简称‘本附加合同’）根据投保人与保险人约定附加于人身意外伤害保险合同（以下简称‘主险合同’）。主险合同内容与本特约保险条款，均为本附加合同的构成部分”，第二条载明：“在保险期间内，被保险人因遭受主险合同列明的保险事故，发生符合投保人与保险人约定范围和标准的残疾或者伤残的，保险人按主险合同与本特约保险的约定给付保险金，其中与每一级伤残等级对应的给付比例为下表所示或者按投保人与保险人约定的其他给付比例确定”（表格中载明7级伤残对应给付比例为10%），第五条载明：“本附加合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本附加合同为准，未尽事宜，适用主险合同的规定”。
2014年12月31日，重庆市巴南区劳动鉴定委员会作出巴南劳鉴初字[2014]1087号工伤商劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论：伤残柒级。2015年7月21日，重庆市巴南司法鉴定所作出渝巴司[2015]医鉴字第236号伤残等级鉴定意见书，鉴定意见：杨XX目前伤残等级为8级伤残。
一审法院认为，国厦建筑公司与某保险公司保险合同关系成立，合法有效；国厦建筑公司就其承建的嘉道.狮子山花园（B区）滑坡治理工程为其员工杨XX等向某保险公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用保险属实。杨XX在建筑公司意外受伤，某保险公司应当承担保险赔付义务。某保险公司未举示其在国厦建筑公司投保之时向其出示、送达了《附加十级伤残特约保险条款》，结合杨XX举示的保险单、《建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）》、附加险条款之间有某保险公司骑缝章完整覆盖的事实，一审法院认定某保险公司在国厦建筑公司投保之时未出示《附加十级伤残特约保险条款》，该条款对国厦建筑公司不产生拘束力，某保险公司应当按照《建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）》、附加险条款的规定履行赔付义务。
经鉴定，杨XX人身伤残鉴定等级为8级，依照《建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）》的规定，某保险公司应当支付团体人身意外伤害保险金15万元（50万元×30%），某保险公司已支付5万元，杨XX要求某保险公司支付团体人身意外伤害保险金10万元的请求符合双方约定和法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决:某保险公司于判决生效之日起十日内支付杨XX团体人身意外伤害保险金10万元。案件受理费减半收取1150元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人举示胡祖发在某保险公司的人伤费用审核明细表一份、保险事故调查笔录一份、赔案回执一份、胡祖发的重庆市巴南区住院医药费专用收据以及门诊医药费专用收据一份，拟证明类似的理赔人员也是依据《附加十级伤残特约保险条款》进行赔付的。原审第三人对上诉人举示证据的真实性认可，但不认可其证明目的，认为与本案无关。本院认为，上诉人举示的上述证据均是案外人胡祖发的相关理赔材料，与本案不具有实质关联性，本院均不作为二审新证据采信。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，杨XX举示的团体人身保险单、建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）、附加险条款之间有某保险公司骑缝章完整覆盖的事实，某保险公司虽在团体人身保险单中载明了《附加十级伤残特约保险条款》这一题目，但其并未举示证据证明其在国厦建筑公司投保时向其出示、说明或送达了该条款的具体内容。故该条款对国厦建筑公司不产生拘束力，某保险公司应当按照建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）、附加险条款的约定履行赔付义务。综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　钟　拯
审　判　员　　章兴东
代理审判员　　钟　慧
二〇一六年八月十七日
书　记　员　　文　苑