（2016）琼97民终944号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 第二中级人民法院 2016-08-24

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地海南省海口市。
负责人叶昌早，该公司总经理。
委托代理人吴秀丽，该公司职工。
被上诉人（原审原告）卢**，男，穿青人族。
法定代理人卢启贵，男，穿青人族。
法定代理人李幺妹，女，穿青人族。
委托代理人唐羚，女，汉族。
上诉人因与被上诉人卢**意外伤害保险合同纠纷一案，不服海南省昌江县人民法院（2016）琼9026民初19号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明，2015年9月，卢**由就读的昌江石碌英才学校代投保某保险公司销售的团体保险，该合同约定：某保险公司在合同期内对于被保险人发生意外残疾赔付保险金额20000元；意外门诊医疗赔付保险金额500元；意外和疾病住院医疗赔付保险金额40000元；保险费50元由卢**支付。保险期间自2015年9月1日至2016年8月31日止。2015年10月10日晚上，卢**在就读寄宿的昌江石碌英才学校宿舍睡觉时，卢**从睡觉的双层上铺摔到地板，造成卢**左肱骨外侧髁骨折。2015年10月12日，卢**被送往昌江县人民医院住院治疗，医院诊断为：左肱骨外侧髁骨折。卢**在医院住院治疗时间从2015年10月12日至2015年10月19日，住院时间为8天，住院治疗支付医疗费6735.72元。在卢**治疗期间某保险公司已向卢**支付医疗费4050.83元。
另查明，经鉴定卢**为十级伤残，后续治疗费约需为5000元。
一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。本案的争议焦点为：某保险公司赔偿卢**的保险金额具体数额。根据卢**、某保险公司之间的保险合同约定：某保险公司在合同期内对于被保险人发生意外残疾赔付保险金额20000元；意外和疾病住院医疗赔付保险金额40000元。卢**保险期间受伤住院的医疗费为6606.72元，按合同约定某保险公司应向其支付意外和疾病住院医疗保险金4355.04元，某保险公司已按约定向卢**支付了4050.83元，故某保险公司还应向其支付304.21元意外和疾病住院医疗保险金。因卢**经鉴定的伤残等级为十级，卢**的伤残损失超出了双方合同约定的意外残疾保险金20000元，某保险公司应按20000元的保险金额向卢**支付意外残疾保险金,两项保险金额共计20304.21元。故卢**诉请某保险公司支付保险金，有事实与法律依据，应予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条以及《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、某保险公司自判决生效之日起三十日内向卢**支付保险金20304.21元；二、驳回卢**的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，减半收取50元，鉴定费750元，由某保险公司负担。
上诉人某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称:一、一审仅凭《法医临床鉴定意见书》判决上诉人在学生幼儿意外伤害综合保险范围内承担20000元的赔偿责任无事实和法律依据。首先，该份鉴定意见书参照标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而本次事故不是交通事故。其次，伤残赔偿金计算方式有误，应根据保险合同特别约定的由保监局发布的计算方法及标准计算。再次，事故发生到被上诉人起诉日仅为88天，远未达到合同约定的事故发生之日起180天后鉴定的时间。二、上诉人已在保险合同范围内支付医疗费用，一审判赔医疗费用304.21元无依据。三、鉴定费用750元不属上诉人赔偿范围。四、事故发生后，上诉人已积极履行赔偿义务，不存在违约行为，一审判决上诉人负担案件受理费于法无据。上诉请求：一、撤销（2016）琼9026民初19号民事判决第一项并依法改判上诉人不承担赔偿责任；二、鉴定费用及诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人卢**答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方当事人均没有提交新证据。
一审认定的事实，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为上诉人赔偿被上诉人的保险金额应如何确定。上诉人与被上诉人在保险合同中既约定了意外和疾病住院医疗保险金额，也约定了意外残疾保险金额。根据本案查明事实，被上诉人卢**受伤后，不仅进行了住院治疗，亦存在因伤致残的事实，因此，上诉人依双方合同约定应一并赔付被上诉人住院医疗保险金和残疾保险金。而一审以6606.72元作为被上诉人已支付的医疗费计算上诉人尚应支付的医疗保险金为304.21元,未违反法律规定，应予确认。对于残疾保险金的赔付问题，虽然上诉人上诉主张一审鉴定时未满足合同约定的事故发生之日起180天后的鉴定条件，但二审期间，上诉人亦未举证否定被上诉人受伤致残的事实，同时鉴于上诉人未能全面履行合同约定的赔付义务，故一审以鉴定部门认定被上诉人的伤残等级为依据判决上诉人支付意外残疾保险金20000元，并负担鉴定费、案件受理费，本院予以支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，本院予以维持。上诉人某保险公司的上诉请求依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　吴慧明
审判员　　何昌恩
审判员　　孔凡勇
二〇一六年八月二十四日
书记员　　邓业荣