（2015）鄂武汉中民商终字第00038号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 武汉市中级人民法院 2015-03-13

上诉人（原审原告）：陈XX，男，汉族，
委托代理人：李XX，湖北诚明律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖北省武汉市蔡甸区。
负责人：王X，该公司总经理。
委托代理人：刘XX，北京盈科（武汉）律师事务所律师，一般授权代理。
上诉人陈XX因与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市蔡甸区人民法院（2014）鄂蔡甸民二初字第00299号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审审理查明：陈XX系海南雄欣生物工程有限公司（以下简称海南雄欣公司）员工。2012年7月23日，海南雄欣公司在某保险公司投保了团体意外伤害保险，被保险人为陈XX及案外人李成花等11人，海南雄欣公司在投保单（团体）上签章，该投保单投保声明中载明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。某保险公司出具了团体意外伤害保险单，该保单载明，受益人为除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。保障内容为：1、按照《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额20万元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额4万元。该保险单同时载明保险期间自2012年7月24日0时起至2013年7月23日24时止。
2012年9月15日，海南雄欣公司螺旋藻干燥高压塔高温热空气因故喷出，造成陈XX及案外人李成花等三人受伤。陈XX、李成花被送至中国人民解放军第一八七医院住院治疗后，陈XX出院诊断为：1、全身多处热空气烫伤面积48%，浅Ⅱ度38%，深Ⅱ度10%；2、低血容量性休克（轻度）。李成花出院诊断为：1、全身多处热蒸汽烫伤面积70%，Ⅱ度50%，Ⅲ度20%；2、低血容量性休克（中度）；3、吸入性损伤（轻度）；4、双手指部分干性坏死。2013年11月6日，某保险公司赔付陈XX意外伤害医疗费4万元、李成花意外伤害保险金20万元及医疗费4万元。2014年3月24日，海南雄欣公司委托湖北诚信司法鉴定所对陈XX进行伤残等级鉴定，该中心作出鄂诚信（2014）临鉴字第396号法医鉴定意见书，鉴定意见为陈XX的伤残为八级（全身疤痕面积累计占体表面积32%，其在头面部疤痕占体表面积3%，躯干及四肢疤痕占体表面积29%）。
原审另查明：《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》的2.1条中载明保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见6.3），并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤（释义见6.4）的，保险人依照下列给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；2.1.3条载明烧伤保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金；6.4条载明烧伤指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达Ⅲ度，Ⅲ度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落，烧伤面积以《新九分法》为标准，烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。该条款所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》规定，躯干及四肢烧伤占体表皮肤面积不少于20%时，保险金给付比例为100%。
陈XX向某保险公司提出理赔后，某保险公司于2013年11月6日赔偿陈XX4万元的医疗费，因陈XX要求意外伤害的赔偿应为20万元，故诉至原审法院请求判令某保险公司支付20万元人身意外伤害保险金，并由某保险公司承担本案诉讼费。原审庭审中，陈XX明确主张的是意外伤害险中烧伤保险责任的保险金20万元。
某保险公司在原审辩称，对陈XX受伤的事实无异议，但陈XX的伤情不属于保险责任范围，保险合同约定Ⅲ度烧伤予以赔偿，陈XX是烫伤不是烧伤且没有达到Ⅲ度，陈XX主张意外烧伤残疾保险金，缺乏法律依据，应当驳回陈XX的诉讼请求。
原审法院认为：陈XX所在单位海南雄欣公司与某保险公司签订的团体意外伤害保险单未违反国家法律法规的强制性规定，合法有效。海南雄欣公司投保时声明保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，某保险公司应已对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人海南雄欣公司履行了明确说明义务。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》之规定，保险责任范围为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤（释义见6.4）的，保险人依照标准给付保险金。该条款6.4条对烧伤程度明确界定为Ⅲ度，条款所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》根据人体不同部位的烧伤面积确定不同的保险金给付比例，应是指达到Ⅲ度烧伤的人体面积相对应的赔付比例，而陈XX经鉴定躯干及四肢疤痕虽占体表面积的29%，但程度为Ⅱ度，故陈XX在保险期限内发生的意外伤害不属于保险责任范围，陈XX主张某保险公司赔偿意外伤害险中烧伤保险责任的保险金20万元的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审判决：驳回陈XX的诉讼请求。一审案件受理费4300元，减半收取2150元，由陈XX负担。
陈XX不服原审以上判决，向本院上诉称：一、本案中的保险条款6.4条中烧伤程度与烧伤面积之间是并列关系，某保险公司应按陈XX烧伤面积的比例全额赔付保险金。二、一审法院判决对投保人的“声明”内容作了不实事求是的认证，背离了声明的本意，严重损害陈XX的合法权益。请求二审法院撤销原判，改判某保险公司赔付陈XX20万元保险金，一二审诉讼费由某保险公司承担。
某保险公司答辩要求驳回上诉，维持原判。
经本院二审查明的事实与原审查明的事实相一致，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为：根据查明的事实，并结合诉辩各方的理由以及我国有关的法律规定，本案争议焦点为：某保险公司是否应承担赔付陈XX20万元保险金的责任。本院对此评判如下：
上诉人陈XX上诉认为，涉案保险合同约定的保险责任中，烧伤程度和烧伤面积是并列关系，其烧伤面积的比例已经达到约定，某保险公司应赔偿20万元保险金；一审判决对投保人的“声明”内容作了不实事求是的认证，背离了声明的本意，严重损害陈XX的合法权益。本院认为，陈XX所在单位海南雄欣公司与某保险公司签订的团体意外伤害保险单系双方真实意思表示，其内容未违反国家法律法规的强制性规定，应属有效。海南雄欣公司投保时的声明，已经明确证实海南雄欣公司收到了《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》，并且认可某保险公司对保险合同中免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”原审法院依据上述法律规定，认定某保险公司对免除保险人责任的条款向投保人海南雄欣公司履行了明确说明义务并无不当，本院予以确认。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》的规定，烧伤程度达到Ⅲ度才由某保险公司承担保险责任，然后根据人体不同部位的烧伤面积确定不同的保险金给付比例，而陈XX经鉴定烧伤程度Ⅱ度，故陈XX在保险期限内发生的意外伤害不属于保险责任范围。陈XX主张烧伤程度和烧伤面积是并列关系的理由，不符合涉案合同约定，本院不予支持。综上，上诉人陈XX的上诉理由缺乏事实和法律依据，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人陈XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　程敬华
审判员　　赵文莉
审判员　　何国安
二〇一五年三月十三日
书记员　　李雯瑾