（2016）沪0116民初125号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 上海市金山区人民法院 2016-04-01

原告何引宝。原告何宝娣。原告陈颉妹。被告某保险公司。
原告何引宝、何宝娣、陈颉妹诉被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年1月4日立案受理后，依法适用简易程序，于2016年1月25日进行了公开开庭审理。三原告共同委托代理人杨腾超，被告委托代理人崔树立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2015年4月22日，案外人上海漕纬建设工程有限公司（以下简称漕纬公司）作为投保人，向被告为其八名员工投保了团体意外伤害保险，保险期间为2015年4月23日至2016年4月22日，包括死者陈秀泉在内的该八名员工为被保险人，意外伤害部分的每人保险金额均为人民币25万元（以下币种同），保险单约定受益人由被保险人或监护人指定，如未指定，则被告默认为按法定继承人。2015年10月12日，陈秀泉在工作过程中不慎从高处坠落，经抢救无效死亡。原告何引宝、何宝娣、陈颉妹分别为陈秀泉的母亲、妻子、女儿，陈秀泉无其他子女，其父亲早于其死亡。现三原告作为陈秀泉的法定继承人向被告要求保险赔偿，被告却拒不理赔，故三原告诉至本院，请求法院判令被告支付三原告保险金25万元。
被告辩称：对三原告作为诉讼主体无异议，其身份予以确认。投保人投保时其告知被告被保险人陈秀泉职业为散工，但根据其坠亡的情况，被保险人所从事的职业实际应为泥水匠，该两类职业的保费年基础费率有较大差异，投保人或被保险人未能及时向被告履行如实告知的义务，被告依法可按实收保费与应收保费的比例予以理赔，经被告核算，应向原告理赔金额为13.29万元。
针对被告的答辩意见，原告补充述称：被告的答辩意见没有法律依据。被告未向投保人或被保险人提供保险合同条款，原告对合同条款中免责事由不知晓。
为证明其诉讼主张，原告向本院提交了以下证据：
1、三原告的户口本、身份证等一组，证明三原告与被保险人之间的关系。经质证，被告对此真实性无异议。
2、保单及被保险人名单各一份，证明漕纬公司为陈秀泉向被告投保了团体意外伤害保险，保险金额为25万元。经质证，被告对保单真实性无异议，对被保险人名单的真实性不予认可，认为未经被告盖章确认。
3、人身保险给付申请书、授权委托书各一份，证明原告曾向被告申请保险理赔，但被告却并未实际理赔。经质证，被告对此真实性无异议。
4、劳动合同一份，证明案外人漕纬公司与死者陈秀泉所签订的劳动合同中注明了陈秀泉的工种为散工、泥水工，被告对投保人的工种应是知晓的。经质证，被告对此真实性不予认可。
5、接报回执单、居民死亡殡葬证、死亡确认书、事故经过等一组，证明被保险人陈秀泉在工作中发生高坠事故导致死亡的事实。经质证，被告对此真实性无异议。
为证明其答辩意见，被告向本院提交了以下证据：
1、保险合同条款一份，证明合同条款约定如被保险人的职业或工种变更后，依约应在10日内以书面形式通知保险人，如被保险人职业或工种变更后，依照职业分类其危险程度增加而未通知保险人而发生保险事故的，保险人按实收保费与应收保费的比例计算给付保险金。经质证，原告否认收到该份条款，且认为被保险人并未变更职业或工种，被告对死者的工种是应知的，因为投保时向被告提交了上述劳动合同。
2、投保单一份，证明投保人所填写的被保险人的职业为散工，投保人声明一栏表明被告已经提供了保险条款，投保人对保险条款，特别是保险责任和责任免除部分内容已经了解并接受。经质证，原告对此真实性无异议，但否认条款的交付和保险人已尽到提示说明的义务。
3、保险条款和保险费率备案表，系被告向保监会提交的该险种的备案材料，用于证明散工属于二类职业，年基础费率为2.5‰，泥水匠属于四类职业，年基础费率为4.7‰，两类职业的危险程度不同，保险费率不同，相应保费也不同。经质证，原告对此真实性无法确认，且认为与本案无关。
经审核，被告对原告所提交的证据1、3、5真实性认可，本院予以采信。被告对原告所提交的证据2中的保单的真实性无异议，其虽对被保险人名单不认可，但对陈秀泉系被保险人之一并无异议，故本院对该组证据可予采信。被告对原告所提交的证据4虽不予认可，但却并无相反证据予以推翻，也未能举证证明该份合同与投保时所提交的合同并不一致，故本院对该份证据应予采信。原告对被告所提交的证据2的真实性无异议，本院对此予以采信。根据投保单中的投保人声明内容，可知保险合同条款已经交付投保人，故本院对被告所提交的证据1予以采信。被告所提交的证据3系其应保险监管部门的要求，其向保监会所备案的内部材料，与本案的投保人和被保险人无关，本院对此不予采信。
根据上述认定的证据以及双方的当庭陈述，本院认定原告所诉称的基本事实真实成立。
另查明，1、保险条款中保险责任第五条第（一）款身故保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害……身故的，保险人按照保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。2、保险条款中投保人、被保险人义务第十六条约定：“被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。……被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。”上述内容并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，与条款的其他内容在形式上并无二致。
本院认为，本案的争议焦点在于被告辩称在被保险人工种变更后，应按实收保费与应收保费之间的比例进行赔付的意见能否成立。首先，作为专业保险机构，被告依法应在投保人订立保险合同时主动审核其对被保险人是否具有保险利益，具体到本案，被告在漕纬公司投保时应要求漕纬公司出具其与死者之间的劳动合同，并对劳动合同中的工种与投保单中的申报的工种是否一致进行审核，这是被告在决定是否承保及确定保险费率时所应尽的必要的注意义务，如投保人不能提供，基于人身保险合同的特殊性，则被告不应对此承保，如不一致，则应要求投保人据实投保。现被告认可陈秀泉的被保险人身份，且劳动合同明确了死者所从事的的工作为散工、泥水工，被告在对被保险人工种已经知晓的情况下，即使投保人未能按照劳动合同中的工种填写投保单，被告再以被保险人工种变更后未履行如实告知义务进行抗辩的，本院依法不予支持，被告理应承担足额赔付责任。其次，被告辩称死者工种发生变更也无充分的证据予以证明，其仅以死者系坠亡即认定其工种发生变更，依据不足。再次，被告抗辩要求按比例赔付的条款内容，依法同属于保险法上免除保险人责任的条款，该种条款，保险人依法应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，未作提示的，该条款不发生法律效力。现被告抗辩所引用的条款并未作出任何提示，依法并不生效，故被告以此作为抗辩，不能成立。最后，依据保险合同约定被保险人身故情况下的保险责任，被告理应按照保险合同约定的保险金额全额赔付三原告保险金25万元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十六条第六款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第九条第一款、第十一条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内支付原告何引宝、何宝娣、陈颉妹保险金人民币25万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币2,525元（已减半，由原告预缴），由被告某保险公司负担，被告所负之款应于本判决生效后七日内缴纳本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员李启帅
二〇一六年四月一日
书记员范学进