[2016]辽01民终6235号 保险纠纷 二审 民事 沈阳市中级人民法院 2016-07-27

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：朱XX。
委托代理人：高XX。
被上诉人（原审原告）:刘X。
委托代理人：王X。
上诉人某保险公司与被上诉人刘X因保险纠纷一案，不服辽宁省沈阳市沈河区人民法院（2016）辽0103民初959号民事判决向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员王英玉担任审判长、审判员王时钰、代理审判员宋喆参加评议的合议庭审理本案，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2015年5月，原告在被告处投保平安出行宝A款保险，保险期间1年，自2015年5月26日至2016年5月25日，其中道路交通事故意外伤害身故、伤残赔偿金60,000元，道路交通意外事故伤害医疗保险金额10,000元。被告为原告发放了保险卡，在保险卡正面上印有“为确保您的合法权益，请您亲自投保，并认真阅读产品投保规则和责任免除条款”，卡背面印有“本卡适用条款为《平安道路交通事故意外伤害保险》”，该卡需要网上激活，激活后电子保单“投保人声明”载有“保险人已向本人提供并详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人、被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并确定上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”被告提供了《平安道路交通意外伤害保险条款》，其中第五条保险责任第二项伤残保险责任约定在保险期间内，被保险人因遭受道路交通事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。伤残赔偿金需要被保险人提供二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书。《人身保险伤残评定标准》中将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2015年6月9日，案外人赵惠明驾驶辽AXXX88号重型特殊结构货车由南向西在沈北新区京哈线红梅味精厂路口左转弯时与原告驾驶辽MXXX81号小型轿车由北向南行驶时发生交通事故，造成原告受伤，经沈阳市公安局交通警察支队沈北新区大队认定，案外人赵惠明负此次事故的主要责任，原告刘X负此次事故的次要责任。事故发生后，原告入院治疗，花费医疗费245,189.9元，经沈阳佳实司法鉴定所鉴定，原告左上肢伤残程度为九级，右肾破裂切除术后伤残程度为八级，十二指肠破裂修补术后伤残程度为十级。原告于2015年9月向沈阳市沈北新区人民法院起诉，沈阳市沈北新区人民法院于2015年12月3日作出（2015）北新民初字第5686号民事判决书，判决肇事辽AXXX88号重型特殊结构货车的交强险保险单位都邦财产保险股份有限公司沈阳中心支公司、该车实际车主赵惠明及挂靠单位沈阳市旭祥运输服务有限公司共同赔偿原告刘X的医疗费、误工费、伤残赔偿金等各项费用，该判决已发生法律效力。原告在事故发生后向被告申请理赔，被告已向原告赔偿了医疗费10,000元（已满限额），并按原告最高伤残等级八级赔偿了原告伤残赔偿金18,000元（60,000元×30%），因被告未全额赔付，原告起诉来院。
原审法院认为：原告在被告处投保，双方形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。原告在保险期间内遭受交通事故意外伤害，有权利要求被告按照合同约定进行赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。被告提供的《平安道路交通意外伤害伤害保险条款》中约定如被保险人遭受道路交通事故意外伤害造成伤残按伤残等级比例赔付，上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，亦未提供证据证明在原告的投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示或说明，故该条款不产生效力，被告应依据保险单约定的保险金额承担赔付责任。原告因事故受伤造成三处伤残，经沈阳市沈北新区人民法院认定，伤残赔偿金为209,390.4元，被告仅赔偿了18,000元，原告现主张被告赔偿保险限额内剩余42,000元，符合法律规定及合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：被告某保险公司于本判决发生法律效力后10日内一次性赔偿原告刘X伤残保险金42,000元。如果被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费850元，减半收取425元，由被告某保险公司负担。
宣判后，上诉人某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：上诉人对保险条款尽到了告知义务，也依据合同约定对被上诉人进行了赔偿，不应再承担赔偿义务。请求撤销原审判决依法改判，诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人刘X答辩称:原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
本院查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：本案双方当事人形成的保险合同关系合法有效。被上诉人在保险期间内遭受交通事故意外伤害，上诉人应对被上诉人实际损失依法依约给予理赔。上诉人主张本案依据保险合同及保险协会标准对被上诉人只应赔偿保险限额30%的约定，属于免责条款，依据相关法律规定免除保险人责任的条款，保险人应对条款内容向投保人作出明确说明。上诉人未提供充分证据证明在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示或说明，故原审法院认定该条款不产生效力正确，上诉人应依据保险单约定的保险金额承担赔付责任，故对上诉人的上诉请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费850元，由上诉人承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　王英玉
审　判　员　　王时钰
代理审判员　　宋　喆
二〇一六年七月二十七日
书　记　员　　袁枫钠