(2016)渝0240民初2020号 保险纠纷 一审 民事 石柱土家族自治县人民法院 2016-07-04

原告钟XX,男,重庆市石柱土家族自治县人。
原告彭X,男,住重庆市丰都县。
二原告的委托代理人周柳，重庆律缘律师事务所律师。
被告某保险公司石柱支公司,住所地：重庆市石柱土家族自治县。
组织机构代码：67613894-X。
法定代表人宾湘，该支公司总经理。
委托代理人代春玉，重庆天亿律师事务所律师。
被告某保险公司重庆分公司，住所地：重庆市江北区-21层。
负责人石合群。
被告某保险公司，住所地：广东省深圳市福田中心区-7层。
法定代表人孙建平。
原告钟XX、彭X与被告某保险公司、某保险公司重庆分公司、某保险公司石柱支公司保险纠纷一案，本院于2016年5月23日受理后，依法由审判员戴晓东适用简易程序独任审判,于同年6月27日公开开庭进行了审理，原告钟XX、彭X的委托代理人周柳与被告某保险公司石柱支公司的委托代理人代春玉到庭参加了诉讼。被告某保险公司、某保险公司重庆分公司经本院合法传唤，未到庭参加诉讼，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。
原告钟XX、彭X诉称：2013年，原告彭X经四川省长城建筑（集团）有限公司授权与被告续签了《短期健康保险和意外伤害保险合同》。2013年10月5日10时许，原告钟XX在投保的工地室内做水管安装和电线预埋工作时，因跳凳断裂致钟XX坠地受伤。在石柱县中医院住院治疗117天，花去医药费155103.00元。后被石柱县人力资源和社会保障局认定为工伤，评为三级伤残，大部份生活自理障碍。经石劳人仲案字（2015）第242号调解书调解：长城公司除承担医疗费150000.00元外，另支付钟XX950000.00元工伤保险待遇。2015年9月，原告代长城建筑公司通过石柱法院支付了钟XX工伤保险待遇1000000.00元。2015年9月8日，原告钟XX向被告提出支付保险理赔申请。2016年1月21日，被告给钟XX送达了《意外及健康客户理赔通知书》，通知书载明：钟XX未取得特种作业证书从事电工作业出险，不予给付保险金。2015年11月25日，被告委托西南政法大学司法鉴定中心对钟XX的伤残等级作出鉴定，经鉴定为2级伤残，本次事故在伤残等级中的参与度为百分之百。2016年4月8日，原告钟XX与原告彭X订立《保险金转让合同》，合同约定：彭X自愿承担长城公司应支付给钟XX的1000000.00元，钟XX将其对被告享有的意外伤害险（意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗险）保险金的请求权及债权全部转让给彭X。二原告起诉请求：1、确认《短期健康保险和意外伤害保险单》中特别约定第“8”关于未取得特种作业操作证引起的保险事故为除外责任和特种作业定义以〈特种作业人员安全技术培训考核管理规定〉为准的条款对原告不生效；2、判决三被告赔偿二原告意外伤害保险金610000.00元，并从2015年11月9日起按四倍银行贷款利率支付利息至全部兑现完毕止；3、判决被告承担本案的诉讼费用。
被告某保险公司石柱支公司辩称：1、原告彭X的主体资格不适格；2、钟XX的起诉是否真实有待查证；3、本案已过保险索赔时效；4、本案不属于保险公司赔偿范围；5、事故发生的时间和原因不明；6、被告某保险公司石柱支公司没有委托任何部门作司法鉴定报告；7、被保险人系农村户口，按合同的约定二级伤残只能支付600000.00元的90%。
被告某保险公司未作答辩。
被告某保险公司重庆分公司未作答辩。
经审理查明：2012年6月1日，四川长城建筑（集团）有限公司与石柱土家族自治县鑫盛林业投资开发有限公司签订《石柱县千野草场居民安置房工程承包合同》，合同约定：石柱土家族自治县鑫盛林业投资开发有限公司将石柱县千野草场居民安置房（1-5号）楼的工程承包给四川长城建筑（集团）有限公司。2013年7月2日15时31分，被告某保险公司打印了《某保险公司短期健康保险和意外伤害保险单》，此保险单记载：保险合同号为：11815061900104690015；投保人为四川长城建筑（集团）有限公司；投保人数100人，投保险种为平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故、残疾和意外伤害医疗，保期6个月，两个责任险的保险金额分别为60000000.00元和1000000.00元；收费确认时间为2013年7月2日15时30分；在此保单的特别约定栏第八条约定：未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故为除外责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。2012年7月17日，被告某保险公司重庆分公司打印了收费发票（发票号码：00181250），发票记载收到四川长城建筑（集团）有限公司交的保费52810.00元。2013年10月5日，钟XX在石柱县千野草场居民安置房工程作业时受伤，同日入住石柱土家族自治县，入院诊断为：一、重型颅脑外伤：1、脑挫伤；2、蛛网膜下腔出血；3、颅内出血；二、腰1椎体爆裂性骨折；三、左腕关节脱位；四、左腕部撕脱性骨折；五、多处软组织伤；六、其它脏器伤。住院93天，花去医药费95423.40元。出院诊断为：高坠伤：一、腰1椎体爆裂性骨折伴不全瘫；二、重型颅脑外伤：1、脑挫裂伤；2、双侧额叶、左颞叶血肿；3、蛛网膜下腔出血；三、左腕关节脱位；四、多处软组织伤。2014年2月18日至2015年3月12日，原告钟XX再次入住石柱土家族自治县，花去医药费59680.30元。2015年3月25日，经石柱土家族自治县劳动人事争议仲裁委员会调解，原告钟XX与四川长城建筑（集团）有限公司对工伤待遇争议达成调解意见：由四川长城建筑（集团）有限公司一次性支付钟XX950000.00元。2015年8月17日、2015年9月30日、2015年10月26日，四川长城建筑（集团）有限公司分三次向法院执行局转款共计1000000.00元作为执行兑现钟XX的劳动争议待遇款。2015年11月25日，经中国平安保险股份有限公司重庆分公司石柱支公司委托，西南政法大学司法鉴定中心作出了西政司法鉴定中心[2015]鉴字第3754号《鉴定意见书》，该鉴定意见为：1、被鉴定人钟XX属于2级伤残；2、被鉴定人钟XX本次事故在伤残等级中的参与度为100%。2016年1月21日，某保险公司重庆分公司给钟XX发出《意外险及健康险客户理赔通知书》，该通知书称钟XX无特种作业证书从事电工作业引发事故，属于除外责任，不予给付保险金。2016年4月8日，彭X与钟XX达成《保险金转让合同》，合同约定：钟XX将涉案的保险金请求权和债权全部转让给彭X。同日，钟XX和原告彭X通知某保险公司及某保险公司重庆分公司、某保险公司石柱支公司涉案保险金请求权和保险金债权已转让给原告彭X。
以上事实，不仅有到庭的原、被告双方的陈词诉辩在卷佐证，更有涉案的《石柱县千野草场居民安置房工程承包合同》、《某保险公司短期健康保险和意外伤害保险单》、《收费发票》、钟XX的治疗和医药费发票、石柱县建设工程安全生产监督站的《证明》、石劳人仲案字（2015）第242号《石柱土家族自治县劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解书》、案款收据、钟XX的领条、《保险金转让合同》、西政司法鉴定中心[2015]鉴字第3754号《鉴定意见书》等证据，经庭审举示后收集在卷相互印证，可以认定。
本院认为，合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。保险单是保险合同的重要组成部分。原告方提供的涉案《某保险公司短期健康保险和意外伤害保险单》明确记明了投保人为四川长城建筑（集团）有限公司，投保人数为100人。作为保险人在此保险单上加盖保险合同专用章的是某保险公司。此保险单中的约定并不违反国家法律和行政法规关于合同效力性的强制性规定，合法有效。根据合同的相对性原则，保险人应当认定为某保险公司，某保险公司才是本案适格的被告。某保险公司重庆分公司和某保险公司石柱支公司因不是涉案合同的相对方，所以均不是本案适格的被告。对不是本案适格被告的某保险公司石柱支公司所作的辩称，本院不予评价。
涉案《某保险公司短期健康保险和意外伤害保险单》系采用保险人提供的格式条款，保险人在此单特别约定中的第八条约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业引起的意外事故为除外责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。”，其意在免除保险人的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。以及第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”涉案《某保险公司短期健康保险和意外伤害保险单》中特别约定内容的文字字体反而比正文的字体小，不能足以引起投保人的注意。而被告某保险公司经本院合法传唤，又拒不到庭参加诉讼，视为自动放弃了对涉案合同中免责条款已尽到提示和说明义务的抗辩权利。故对原告请求判决认定涉案保险单特别约定第八条对投保人不产生法律效力的请求，本院予以支持。原告钟XX提供了《石柱县千野草场居民安置房工程承包合同》和其2013年7、8、9月在四川长城建筑（集团）有限公司务工的工资表，不仅证明原告钟XX与四川长城建筑（集团）有限公司存在合法的用工关系，也证明了原告钟XX在涉案保险合同中的100名投保人之中。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”。涉案的保险单中双方当事人没有约定涉案的保险金请求权不能转让，现行的法律也没有规定涉案的保险金请求权不能转让。所以钟XX将其享有的涉案保险金的请求权全部转让给原告彭X，合法有据。由于钟XX已将其涉案的保险金的请求权全部转让给了原告彭X，转让后，原告钟XX已不再与涉案的保险合同有权利义务关系，故钟XX不是本案适格的原告，彭X才是本案适格的原告。由于钟XX在涉案的保险事故中受伤被鉴定为二级伤残，其在治疗过程中支付的医疗费用和其伤残损失远远超过了涉案保险合同约定的每个投保人员意外伤害身故、残疾和意外伤害医疗的保险金额（600000.00元+100000.00元），故对原告彭X请求被告支付610000.00元保险金的诉讼请求，本院予以支持。原告彭X请求判决被告从2015年11月9日起按银行贷款利率的四倍支付利息，没有事实和法律依据，本院酌情判决被告从原告起诉之日起按国家商业银行经营的同期同类贷款利率计算支付利息至全部款项兑现完毕之日止。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第二条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、限被告某保险公司在本判决生效后十日内向原告彭X支付保险金610000.00元（陆拾壹万元）。并从2016年5月23日起，以610000.00元为本金，按国家商业银行经营的同期同类贷款利率计算支付利息至全部款项兑现完毕之日止。
二、驳回原告彭X、钟XX的其它诉讼请求。
如果被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9900.00元，减半收取4950.00元，由某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。
审判员　　戴晓东
二〇一六年七月四日
书记员　　高　原