(2016)渝03民终698号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第三中级人民法院 2016-06-08

上诉人（原审被告）某保险公司,住所地重庆市江北区-21楼，组织机构代码75624841-X。
负责人石合群，总经理。
委托代理人廖芸，重庆东方联合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）夏XX,男,汉族,住重庆市南川区。
委托代理人韦济强，重庆华升律师事务所律师。
委托代理人夏卿，重庆华升律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人夏XX保险合同纠纷一案，不服重庆市南川区人民法院（2015）南川法民初字第03810号民事判决，向本院提起上诉。本院依法由审判长项江陵，代理审判员蔡伟、郭玉梅组成的合议庭对本案进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人廖芸，被上诉人夏XX的委托代理人韦济强、夏卿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：案外人四川省华蓥市南方送变电有限公司于2013年7月31日向某保险公司下设的重庆市渝中支公司填写了《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》，并在书写了内容为“……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守……”的特此声明投保单位签章处盖章确认。2013年8月1日，中国平安财产保险股份有限公司重庆市渝中支公司同意南方送变电公司向其投保平安建筑工程团体意外伤害保险，并打印了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》，该保险单载明，保险合同号码为11801001900108427334，保险责任分别为“意外伤害身故和残疾”及“意外伤害医疗”，生效日期为2013年8月2日零时起，保险期限为241天，收费确认时间为2013年7月31日，金额8400元。该保险单特别约定载明：“1、本保单项下工程名称：2010年农网工程结余项目，工程地点：南川区石溪乡、西城办事处。2、本保单项下工程总造价：￥600000元。3、平安建筑工程团体意外伤害保险30万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险4万元/人。4、被保险人年龄为16-60周岁。……6、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故……”。某保险公司提交的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中载明：“医疗保险责任为……保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。……被保险人如果已经从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。该《保险条款》的附件一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中载明的伤残等级为1-7级，7级的给付比例为保险金额的10%。
2013年11月15日17时左右，夏XX在南方送变电公司承建的南川区石溪乡卫生院片区农网升级改造工程中，撤旧电线时不慎滑倒受伤，于同年11月16日送至南川区宏康医院治疗，被诊断为左胫骨开放性粉碎性骨折及左小腿皮肤挫裂伤。同年11月29日出院，南川区宏康医院治疗开具了金额为14393.46元的发票。2014年8月10日，重庆市南川区人力资源和社会保障局出具南川人社伤险认决字[2014]531号《认定工伤决定书》，认定夏XX上述受伤系工伤，同年10月8日，重庆市南川区劳动能力鉴定委员会出具南川劳鉴初字[2014]494号《劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定夏XX上述受伤后的劳动能力为伤残等级玖级。
原审另查明，2015年7月28日立案受理的（2015）南川法民初字第03808号案件系夏XX就本案所涉同一事故将案外人平安养老保险股份有限公司重庆分公司诉至法院。在该案的审理过程中，案外人平安养老保险股份有限公司重庆分公司认可夏XX向其投保了平安建筑工程团体意外伤害保险及平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，夏XX在向其申请理赔时，提交了本案所涉保险事故中所产生的所有医药费发票原件，经审核，夏XX的医药费金额为15979.26元，在保险事故发生后其已向夏XX赔付了8650.2元。庭审中，夏XX改变诉讼请求，请求依法判令某保险公司向其赔付医药费7329.06元以及玖级伤残6万元，并承担本案的诉讼费用。
原审被告某保险公司辩称，一、夏XX陈述的向其投保、发生保险事故情况属实；二、夏XX未提供证据证明其伤残等级达到合同约定的人身保险伤残评定标准，不应向其赔付玖级伤残保险金；三、根据合同对医药费的约定，我公司只承担在其他主体赔偿完毕后的差额赔偿责任，并且只承担事故发生之日起180日内实际支出的社保部门可报销的、必要、合理的医疗费用，其中超过100元的部分按80%的比例支付，住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元，所有费用累计赔付金额不得超过保险限额。
原审法院经审理认为：夏XX提交的南川人社伤险认决字[2014]531号《认定工伤决定书》可以确定夏XX系在南方送变电公司与某保险公司约定的保险期内以及约定的工地范围内做工时受伤，符合双方约定的支付保险金条件，某保险公司应对夏XX的受伤承担保险赔偿责任。由于夏XX对某保险公司补交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未提出异议，因此，本案应当适用该表的规定。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中伤残等级只有1-7级，而夏XX的伤残等级属于按照工伤标准鉴定而来，其九级伤残等级与该表中的残疾等级无法直接相对应，但该九级伤残等级系经有资质的司法鉴定机构鉴定得出的结论，该结论具有科学性，根据合同的公平原则，酌情参照该表中第七级进行保险金计算，具体为300000元×10%＝30000元，因此，对夏XX的该项诉讼请求予以部分支持，亦对某保险公司提出的夏XX未提供证据证明其伤残等级达到合同约定的人身保险伤残评定标准，不应向其赔付玖级伤残保险金的辩解理由不予采纳。虽然某保险公司在《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中载明“医疗保险责任为保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。……被保险人如果已经从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，但该保险条款属格式条款，某保险公司仅在保险单的特别约定上写明该条款，以及仅有南方送变电公司在投保单上签章，不能证明该公司对该条款规定进行明确说明、提示。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力。虽然夏XX提交的住院发票及案外人平安养老保险股份有限公司重庆分公司的赔付明细均是复印件，但结合本案受理的（2015）南川法民初字第03808号案件查明的事实能够证明夏XX在该次保险事故中所产生的医药费金额为15979.26元，案外人平安养老保险股份有限公司重庆分公司在保险事故发生后已向其赔付了8650.2元。因某保险公司承保时在投保单中特别约定医疗保险金的数额为40000元，现夏XX请求该公司支付7329.06元医药费的诉讼请求未超过双方约定的保险限额，依法予以支持，亦对某保险公司提出的应根据合同约定的医疗保险责任条款赔付医药费的辩解理由不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第一百一十四第二款之规定，判决：一、由某保险公司赔付夏XX的伤残保险金30000元及医药费7329.06元，共计37329.06元。该款限本判决生效后立即履行。二、驳回夏XX其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。并决定一审案件受理费减半交纳741元，由夏XX负担300元，由某保险公司负担441元。
上诉人某保险公司提起上诉称：本保险业务是不记名投保的意外险，在投保时，我公司已经对合同条款予以了明确说明，投保人四川省华蓥市南方送变电有限公司也予以确认。平安建筑工程团队意外伤害保险条款也应当依法对本案原告夏XX生效。既然一审法院认为应当适用我公司补交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，就应当同意我公司提出的鉴定申请，按照该表约定的比例及方式进行鉴定。故一审法院判决夏XX的工伤等级酌情参照该表第七级进行保险金计算没有法律与保险合同依据。本案保险合同明确约定，夏XX应当在合同释义医院进行治疗，而夏XX所提交的医疗费票据复印件均为私立医院票据，并非合同约定的医院；故我公司不应当承担其举示非合同约定的医疗费。即使认定由我公司承担，也应当按照保险合同的约定审查自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。一审法院适用法律错误，请求二审人民法院依法作出改判，一、二审诉讼费由夏XX承担。
被上诉人夏XX辩称：双方对发生保险事故均无异议。伤残赔偿金的问题，一审适用法律更符合客观情况。虽然在合同中约定了比例表，但该比例表对伤残等级的约定范围小，在新比例表中已经作了调整。一审法院是在公平合理的原则下裁决某保险公司支付相应的保险赔偿金额合理合法。医疗费本身是格式条款，某保险公司也没证据证明其向我进行了特别提示和说明，这个格式条款不产生法律效力。请求二审法院维持原判，驳回某保险公司的上诉请求。
在二审中，双方未能提供新证据，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，四川省华蓥市南方送变电有限公司向某保险公司投保《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险（团队）》，缴纳了保费，保险合同关系成立。在保险期间，夏XX发生工伤，形成保险事故。因此，某保险公司应当按照合同约定对夏XX予以赔偿。
现本案争议的第一个焦点是夏XX要求某保险公司支付伤残保险金30000元有无事实和法律依据。在保险合同中伤残保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称给付表）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。双方签订合同时，虽然对保险条款中赔付依据做了明确载明，但对于保险单中所列给付表的内容及产生的法律后果，某保险公司并未向投保人明确说明，因被保险人是否发生保险事故及伤残情况如何具有不确定性，该给付表的内容仅是第一级到第七级伤残对应的给付比例，其内容是固定的，而对于第八级到第十级伤残却无相应的给付比例，某保险公司属于不正当的排除被保险人享有的权利。对此，某保险公司应向投保人、被保险人明确告知残疾赔偿金仅赔付第一级至第七级。某保险公司并未提交相关证据证明其向夏XX明确告知给付表的内容及相关法律后果；且双方签订保险合同的目的是为保障自身在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，故某保险公司应向夏XX承担保险责任。现夏XX伤残等级为九级，一审法院结合夏XX的具体伤情及保险合同的约定，对夏XX主张的意外伤害残疾保险金参照给付表第七级，按照保险金额300000元的10%，即30000元予以支持并无不当。某保险公司该部分上诉理由不成立，本院不予支持。
本案争议的第二个焦点是夏XX要求某保险公司支付意外伤害医疗保险金7329.06元有无事实和法律依据。根据医疗保险条款约定，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金等。该部分属于医保标准条款，属于隐藏性义务条款。在商业保险合同关系中，保险人已经根据保险金额的约定确定承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者就医用药范围来减轻其责任有失公平。对于夏XX医疗费不合理部分的举证责任依法应由保险公司承担，某保险公司并未举证；一审法院根据合同约定，被保险人如果从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，判决某保险公司承担医疗费保险金7329.06元，符合公平对价平衡原则，并无不当。某保险公司上诉理由并不成立，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，某保险公司的上诉请求不能成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1482元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　项江陵
代理审判员　　郭玉梅
代理审判员　　蔡　伟
二〇一六年六月八日
书　记　员　　余婷婷