（2016）鲁11民终582号 合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2016-05-25

上诉人（原审被告）：某保险公司。
代表人：葛均奎，经理。
委托代理人：翟XX，山东律苑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐X甲。
法定代理人：徐X乙。
委托代理人：郑XX，五莲莲众法律服务所法律服务工作者。
上诉人因与被上诉人徐X甲保险合同纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院(2015)莲商初字第575号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人翟XX、被上诉人徐X甲的委托代理人郑XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
徐X甲原审诉称：2013年10月23日，投保人日照市经济开发区莲海幼儿园在某保险公司处为徐X甲投保学生、幼儿平安意外伤害保险（A款），保险期间内，徐X甲因道路交通事故意外受伤，但某保险公司对徐X甲的损失未理赔。请求判令某保险公司赔偿徐X甲37135.42元保险金，诉讼费由某保险公司负担。
某保险公司原审辩称：投保属实，我公司根据合同约定对徐X甲的医疗费在医保范围内的支出按照免赔额100元，赔付比例80%予以赔偿；对××保险金按照约定的给付标准赔偿。
原审经审理查明：2013年10月23日，投保人日照市经济开发区莲海幼儿园在某保险公司处为徐X甲投保学生、幼儿平安意外伤害保险、学生幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险、学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险，保险期间自2013年10月24日0时起至2014年10月23日24时止，其中学生幼儿平安人身意外伤害险保险金额10000元、学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险保险金额50000元。
2014年1月27日16时许，王维军驾驶鲁L×××××号牌二轮摩托车沿海曲路由西向东行驶至日照利群门口，与徐X甲相撞致其受伤。该事故经日照市公安局交通警察支队东港大队认定，王维军承担事故的全部责任，徐X甲不承担事故责任。徐X甲伤后当日入日照市东港区人民医院以右胫腓骨骨折、多处软组织伤、头外伤反应住院治疗，于2014年2月8日好转出院，支出医疗费23775.77元。2014年5月28日，徐X甲以右胫腓骨骨折术后内固定物滞留再次入日照市东港区人民医院住院治疗，于2014年6月1日出院，支出医疗费3359.65元。2015年6月25日，经原审法院委托，日照中和法医鉴定所以道路交通事故受伤人员伤残评定标准对徐X甲的伤残等级进行鉴定，出具徐X甲构成第十级伤残的鉴定意见。
徐X甲主张医疗费27135.42元，××赔偿金10000元，合计37135.42元，提交保险单复印件、道路交通事故认定书、日照市东港区人民医院住院病历、医疗费票据、诊断证明、用药明细及日照中和法医鉴定所司法鉴定意见书予以证明。某保险公司对徐X甲提交证据的真实性无异议，但称医疗费免赔额100元、赔付比例80%，××保险金应按照条款约定的标准评定和赔付，不认可徐X甲主张的医疗费数额和××赔偿金的计算标准和数额，并提交保险条款证明约定的××保险金情况。徐X甲质证称某保险公司未将保险条款交付投保人，且条款免除保险人责任的部分没有进行明确说明，不应对徐X甲产生法律效力。某保险公司未提供证据证实已将保险条款提供给投保人并履行了告知义务。
原审认定上述事实的证据，有徐X甲提供的保险合同、道路交通事故认定书、住院病历、诊断证明、医疗费票据、某保险公司提供的保险条款等及当事人当庭陈述等。
原审法院认为：保险合同成立后，保险人应按照合同约定承担保险责任。本案，双方当事人对存在保险合同关系无异议，且有保险单予以证明，双方自愿订立保险合同，不违背法律、行政法规的强制性规定，合法、有效。对争议的免赔额、赔付比例以及××保险金的约定是否生效的问题，根据《保险法》第十七条第二款“对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，某保险公司对双方保险条款的约定应提交证据证明已经履行了对医疗费免赔额、赔付比例以及××保险金的赔偿标准的提示和明确说明义务，其提交的保险条款仅证明了医疗费免赔额、赔付比例以及××保险金赔偿标准合同约定的存在，不足以证明其已将保险条款提供给投保人并履行了上述约定的明确说明义务，故，上述约定对徐X甲不产生法律效力，某保险公司应在幼儿平安意外伤害保险、学生幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险项下依照法定的标准履行赔偿义务。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条第一款的规定，原审判决：一、某保险公司赔偿徐X甲住院医疗保险金27135.42元；二、某保险公司赔偿徐X甲××保险金10000元；一审案件受理费728元，由某保险公司负担。
上诉人某保险公司不服原审判决上诉称：投保人在投保人声明栏处的签章足以证实上诉人已履行完毕提示说明义务，原审法院未予认定违反了《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定。在上诉人已经完成提示说明义务的前提下，被上诉人的伤情鉴定应按照合同条款中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的伤残等级认定，原审判决所依据的伤残报告依据标准是道路交通事故的评残标准，原审判决依照该伤残报告进行判决不当。且因保险人已履行完毕提示说明义务，亦应在赔偿医疗费部分时扣除100元的免赔额，再按照相应比例予以赔付。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决并予以改判。
被上诉人徐X甲答辩称：原审认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，并维持原判。
经审理查明，上诉人某保险公司在原审审理过程中认可未对××保险金给付比例、免赔额、赔付比例的约定履行告知义务。查明该事实的证据为上诉人某保险公司在原审审理过程中的当庭陈述。
本院查明的其他案件事实和证据与原审相同。
本院认为：本案双方当事人对保险合同的成立及保险事故的发生无异议，本院予以确认。本案争议焦点为，保险人是否应依照《人身保险××程度与保险金给付比例表》来确定伤残等级、是否应依照合同约定扣除免赔额并按比例赔付。因上诉人某保险公司在原审审理过程中已认可未对××保险金给付比例、免赔额、赔付比例的约定履行告知义务，故上诉人的上诉意见·不能成立，本院不予确认。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费728元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　公衍义
审　判　员　　刘端珂
代理审判员　　田仕杰
二〇一六年五月二十五日
书　记　员　　武德娟