（2016）苏12民终1016号 合同纠纷 二审 民事 泰州市中级人民法院 2016-06-01

上诉人（原审原告）陈XX。
委托代理人（特别授权）包雅玫，江苏律友律师事务所律师。
委托代理人（特别授权）陆水珠，江苏律友律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地泰州市海陵区。
负责人王京苏，该公司总经理。
委托代理人（特别授权）王政钦，该公司职员。
上诉人陈XX因与被上诉人保险合同纠纷一案，不服泰州市海陵区人民法院（2016）苏1202民初428号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月27日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
陈XX一审诉称：2013年11月28日，江苏律友律师事务所在某保险公司投保了短期健康保险和意外伤害保险，其以格式合同予以承保。2014年11月18日，我处理工作事宜时因工受伤，后经泰州市第四人民医院治疗共花费医疗费5153.75元，2014年12月16日泰州市人力资源和社会保障局认定我受伤为工伤。请求依法判令某保险公司支付保险费用计人民币5153.75元，并承担本案诉讼费。
某保险公司一审辩称：对于陈XX在我公司投保人身意外伤害医疗保险、人身意外伤害保险的事实，我公司予以认可，同时对于陈XX于2014年11月18日在处理工作事宜时受伤我公司予以认可，但我司认为根据双方所签订的保险合同及相应的保险条款，我公司只应补偿其医疗费差额。请求法院查明事实，依法处理。
一审法院查明：2013年11月28日，泰州市律师协会为陈XX在某保险公司投保了人身意外伤害保险，附加人身意外伤害医疗保险，保险于当日生效，保险期限自2013年11月28日至2014年11月27日。其中附加人身意外伤害医疗保险约定的保险限额为10000元。附加人身意外伤害医疗保险条款第五条保险责任条款约定：“在本附加保险合同期限内，保险人承担下列保险责任：……若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。……”
2014年11月18日，陈XX在处理顾问单位纠纷时，遭到殴打致伤。陈XX入泰州市第四人民医院住院治疗，花去医疗费5153.75元。后陈XX于2014年12月16日被认定为工伤，其通过工伤保险报销医疗费4929.15元。后陈XX向某保险公司申请理赔未果，致涉讼。
另查，陈XX同时在新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司、合众人寿保险股份有限公司泰州中心支公司均投保了费用补偿型商业医疗保险。陈XX分别起诉两保险公司，要求承担保险责任，其中新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于2015年12月17日经该院调解达成调解协议，确认新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司承担理赔款2000元。
一审法院认为：根据陈XX在某保险公司投保的附加人身意外伤害医疗保险条款约定的内容，可以看出该医疗保险为费用补偿型医疗保险，该医疗保险补偿的是被保险人的医疗费用损失，应适用损失补偿原则。陈XX共发生医疗费5153.75元，其通过工伤保险报销4929.15元后，又通过新华人寿保险股份有限公司泰州中心支公司理赔2000元，陈XX的医疗费用损失已获得全额补偿。现陈XX就同一保险事故要求某保险公司支付超过实际发生的医疗费用保险金的，该院不予支持。据此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决：驳回陈XX的诉讼请求。本案受理费人民币25元（已减半收取），由陈XX负担。
陈XX不服上述民事判决，向本院提出上诉，请求撤销一审判决，依法改判或发回重审。理由：一、一审法院认定陈XX在某保险公司投保的附加人身意外伤害医疗保险为费用补偿型医疗保险，适用损失补偿原则缺乏法律依据。陈XX投保的是人身保险，应当按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。而保险法人身保险章节以及总则部分并没有规定人身险适用损失补偿原则。因此，一审法院适用法律错误。
某保险公司答辩称：根据保险条款，保险人仅对因意外伤害所致医疗费用剩余部分进行补偿，该约定是双方真实意思表示，合法有效，应当得到遵守，故一审判决正确。
二审中，当事人均未有新的证据提交。
经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院另查明，陈XX为江苏律友律师事务所律师。
本案二审争议焦点是：某保险公司在理赔时应否扣除陈XX从社会医疗保险、商业保险取得的保险金。
本院认为：紫金财产保险股份有限公司附加人身意外伤害医疗保险条款约定保险人根据被保险人所支出的医疗费用，按照一定的标准给付医疗保险金，据此可以认定本案医疗保险为费用补偿型。保险条款约定被保险人“依法律及政府之规定”或“从其它福利计划或医疗保险计划”取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限，该约定是当事人真实意思表示，且不存在无效情形，对双方均有约束力。被保险人陈XX因工伤从社会保险行政部门报销了部分医疗费，获得经济补偿，系基于劳动法和工伤保险条例的规定，某保险公司主张予以扣减，符合保险条款的约定，应当支持。
陈XX除向某保险公司投保商业医疗保险外，还向其他保险公司投保人身意外伤害保险，且在保险事故发生后已从其他保险公司获得部分补偿。某保险公司认为，此补偿亦可归于保险条款第五条“依法律及政府之规定”而取得补偿之情形，该部分应予扣减。对此，本院认为，“依法律及政府之规定”与“依合同之约定”取得补偿存在明显区别，前者体现的是国家意志，后者是合同当事人的意思表示，本案陈XX从其他保险公司取得补偿显然是基于存在的合同关系。其次，医疗保险属于人身保险，无法以金钱来衡量保险价值，理论上虽有防范道德风险、不得重复投保商业医疗保险的观点，但目前尚无具体的禁止性法律规定。再次，案涉保险条款也未约定投保人不得向其他保险人投保类似商业医疗保险，或者对投保人投保多份商业医疗保险如何理赔作出约定。因此，被保险人从其它商业保险中获得补偿不能成为保险人免除或减轻责任的事由，某保险公司主张扣减陈XX从其他保险公司获得的理赔款，没有事实和法律依据，不能得到支持。
综上，陈XX因意外伤害发生医疗费用5153.75元，扣减工伤保险部分理赔款4929.15元，余224.60元，某保险公司应予赔付。一审法院认定事实清楚，但对本案适用损害填补规则不当，二审予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销泰州市海陵区人民法院（2016）苏1202民初428号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后五日内给付陈XX保险金224.60元。
如某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费25元，二审案件受理费50元，合计75元，均由某保险公司负担，此款由陈XX预交，紫金财险公司在履行上述判决时一并结算给陈XX。
本判决为终审判决。
审判长　　沈大祥
审判员　　陈霄燕
审判员　　周红梅
二〇一六年六月一日
书记员　　彭　曌