（2016）苏07民终938号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 连云港市中级人民法院 2016-06-13

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地浙江省嘉兴市。
负责人崔文波，该支公司副总经理。
委托代理人柳雄飞，浙江德名律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）江苏鑫荣再生能源利用有限公司，住所地江苏省盐城市盐都区。
法定代表人阮绍文，该公司总经理。
委托代理人陈莉，江苏苍梧律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人江苏鑫荣再生能源利用有限公司（以下简称鑫荣公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服连云港市赣榆区人民法院（2015）赣商初字第01700号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月24日受理后，依法组成合议庭于2016年4月7日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人柳雄飞、被上诉人鑫荣公司的法定代表人阮绍文及其委托代理人陈莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
鑫荣公司一审诉称：2015年4月3日，鑫荣公司所招用的务工人员在某保险公司处投保了《团体人身意外伤害保险（13版）》，保险期限为2015年4月3日起至2016年4月3日止。2015年4月7日，该份保险中的被保险人朱某在鑫荣公司指定的工作场所淮安市中科发电厂午饭后回宿舍的楼梯口摔倒后意外死亡。2015年5月23日，鑫荣公司向某保险公司申请理赔，某保险公司作出拒赔通知书。现请求依法判令某保险公司支付鑫荣公司保险金500000万元。
某保险公司一审辩称：1、鑫荣公司不享有本案的诉讼主体资格；2、被保险人朱某的死因不明，不能确定系意外伤害造成的死亡，不属于保险责任范围，答辩人不予理赔。综上，请求依法驳回鑫荣公司的诉讼请求。
一审法院经审理查明：鑫荣公司的原公司名称为盐城鑫荣再生能源利用有限公司，于2015年8月26日变更为江苏鑫荣再生能源利用有限公司。2015年4月2日，鑫荣公司作为投保人，在某保险公司处为其雇佣的包括朱某在内的14名员工投保了团体人身意外伤害保险（2013版）、附加扩展被保险人年龄条款（2013版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险(2013版)、附加意外伤害住院津贴保险，其中每人意外伤害保险的保险金额为500000万元，每人意外伤害医疗保险的保险金额为10000万元，每人每天住院津贴保险的保险金额为100元。保险期间自2015年4月3日零时起至2016年4月3日零时止。保险合同没有约定受益人。团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条保险责任约定“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。一、身故保险责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金……”；第十二条责任免除“一、因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：(一）投保人对被保险人的故意杀害或伤害；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（五）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不再此限）；（六）被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限；（七）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害；（八）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；（九）被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；（十）被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间；（十一）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（十二）恐怖袭击。二、下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：（一）被保险人精神失常或精神错乱期间；（二）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。
2015年4月7日，朱某在工作场所淮安市中科发电厂内吃过中饭后回宿舍时在楼梯口摔倒，被同事扶起来后回宿舍睡觉。傍晚18时许被同事发现喊不醒。后鑫荣公司的现场负责人员拨打120急救电话和110报警电话，经淮安市急救中心急救科确认，朱某已经死亡。淮安市急救中心急救科出具的接诊情况说明载明“2015年4月7日18时29分接淮安市急救中心调度员指令，淮金路通渠大道发电厂有一患者喊不醒。××患者右侧卧位于宿舍床铺（下），已出现尸僵，姿势固定等生物学死亡证据，考虑患者无家属遂报警移交给警方处理”。经淮安市公安局工业园区分局调查，排除他杀。淮安市公安局工业园区分局出具的证明载明“2015年4月7日下午18:55，接淮安市公安局110指令：在淮安市中科发电厂内宿舍一男子死亡，身体已经僵硬。我局接到指令后迅速出警到达现场，经120急救中心医生和我局技术人员对死者尸体和现场进行勘察，调查取证，发现死者叫朱某，男，66岁，系淮安市中科发电厂协作单位盐城鑫荣再生能源利用有限公司工人，家住江苏省赣榆县（现为江苏省连云港市赣榆区）沙河镇何园村七组199号，暂住淮安市，身份证号码为××。经调查，排除他杀。死者曾于4月7日中饭后回宿舍的楼梯口摔倒，被同事扶起来后回宿舍睡觉，到当天18时许被同事发现已非正常死亡。后向死者家属、子女通报朱某死亡情况，其家属和子女对朱某死亡过程无异议，并于2015年4月9日向我局提出了不申请法医鉴定的申请书”。2015年4月11日，经淮安市公安局工业园区分局调解，鑫荣公司作为甲方与死者朱某的妻子、子女作为乙方就朱某的死亡赔偿事宜达成调解协议，内容为“一、甲方一次性赔偿（先行垫付）乙方各项损失共计叁拾伍万元整（350000.00元）。在签订协议时给付乙方伍万元整用于办理丧葬事宜，另叁拾万元留存淮安市工业园区公安分局，待乙方办理完火化证明、死亡证明、户口注销证明以及交付完保险理赔手续后领取。二、乙方参加事故处理人员的食宿费和死者朱某在殡仪馆停尸费、火化费、骨灰盒费均有甲方支付。三、甲方为工人朱某生前投保了人生意外伤害保险，办理理赔手续由甲方办理，乙方负责协助，保险金乙方自愿放弃，该保险金归甲方所有，保险公司赔与不赔、赔多赔少均与乙方无关。四、本协议签订后，甲乙双方无任何瓜葛，乙方不得以朱某死亡之事以任何方式任何理由任何形式向任何部门主张任何权利。五、本协议签订之日起生效。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，淮安市工业园区公安分局留存一份”。后死者朱某于2015年4月12日在淮安市殡仪馆被火化，于2015年4月20日被注销常驻户口。事故处理完后，鑫荣公司于2015年5月23日向某保险公司就朱某的死亡进行索赔，某保险公司于2015年6月4日向鑫荣公司出具拒赔通知书，认为“根据索赔材料，未见自杀及他杀证据，外来因素的意外情形也没有任何证据显示，我司基本认定被保险人朱某非意外事故造成其死亡。根据团体人身意外伤害保险条内容，不属于赔偿范围，特正式通知拒赔”，双方因此产生诉争。
一审法院另查明：事故发生后，鑫荣公司于2015年4月8日上午9时22分向某保险公司报案，但某保险公司在死者朱某被火化前（2015年4月12日前）未到现场进行查勘，亦未要求鑫荣公司对死者朱某的死因进行法医鉴定。
一审法院认为：鑫荣公司为其包括死者朱某在内的员工在某保险公司处投保了团体人身意外伤害保险，并支付相应保险费用，某保险公司向鑫荣公司出具投保单及被保险人清单，鑫荣公司与某保险公司人身意外伤害保险合同关系依法成立，合法有效，应受法律保护。在保险期间内，被保险人朱某于2015年4月7日午饭后回宿舍的楼梯口摔倒，被同事扶起来后回宿舍睡觉，至当天18时许被同事发现已非正常死亡。经淮安市公安局工业园区分局调查，排除他杀。事故发生后，鑫荣公司及时向某保险公司报案，某保险公司应当及时到现场进行查勘以确定朱某在楼梯口摔倒后死亡的情况是否属于保险事故，但在死者朱某被火化前，某保险公司并未到现场查勘，也未通知鑫荣公司或者死者朱某的亲属对朱某的死因进行法医鉴定，由此导致朱某死亡原因无法查清的不利后果应由某保险公司承担。同时某保险公司亦无证据证明朱某的死亡系因疾病造成，且朱某在楼梯口摔倒后死亡的情况也不属于团体人身意外伤害保险条款列举的责任免除的情形，故应认定朱某在楼梯口摔倒后死亡属于某保险公司团体人身意外伤害保险责任范围，某保险公司应承担保险责任。保险单中未约定保险受益人，被保险人朱某死亡后，保险金应作为被保险人朱某的遗产由其继承人享有保险金请求权。本案中，鑫荣公司作为投保人，已经与被保险人朱某的继承人达成调解协议，由鑫荣公司先行垫付赔偿被保险人朱某的继承人350000万元，被保险人朱某的继承人将保险金请求权转让给鑫荣公司，则鑫荣公司在35万0000元范围内享有向某保险公司主张保险金的请求权，故对鑫荣公司要求某保险公司支付保险理赔款35万0000元的诉讼请求，一审法院予以支持，对超出的部分，一审法院不予支持。一审法院遂根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条第一款、第四十二条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：某保险公司应于判决发生法律效力之日起十日内向鑫荣公司支付保险金35万0000元。一审案件受理费8800元，其中鑫荣公司负担2250元，某保险公司负担6550元。
上诉人某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一审判决要求本公司承担证明朱某是意外死亡的举证责任，明显是错误的。首先，根据鑫荣公司向法庭提交的淮安市公安局工业园区分局于2015年4月20日出具的证明内容显示死者朱某为“非正常死亡”，朱某家属和子女对朱某的死亡过程无异议，并于2015年4月9日通过书面形式向公安机关明确要求不对朱某死因进行司法鉴定。对此，鑫荣公司从未告知过本公司。可见，没有及时对朱某进行司法鉴定而导致死因不明的责任不在本公司，朱某家属及鑫荣公司亦有责任。通常，对于朱某遗体是否进行司法鉴定，朱某家属的意见起决定性作用。其次，一审法院将“非正常死亡”等同于“意外死亡”，并要求本公司承担证明朱某系疾病死亡的举证责任，是错误的。该认定违反了“谁主张谁举证”的基本证据规则。本案不存在举证责任倒置的情形，鑫荣公司要求理赔的是“意外险”，其应举证证明朱某系“意外死亡”，而“非正常死亡”在法医学上是相对于“正常死亡”的概念，通常将原因不明的死亡先被列入“非正常死亡”，在确定死因后可能被重新归于正常死亡。“意外死亡”是因意外伤害导致的死亡，而“意外伤害”是指因意外导致身体受到伤害的事件，具有外来的、突发的、非本意的、非疾病的四大特征。因此，鑫荣公司应当举证证明朱某的死亡符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征。综上，一审判决认定事实错误，举证责任分配错误，作出错误判决。请求二审法院依法撤销原审判决，并改判驳回鑫荣公司的全部诉讼请求；一、二审案件受理费由鑫荣公司承担。
二审中上诉人某保险公司提供以下证据：
某保险公司其公估人员于2015年4月14日对李敬明的询问笔录，公估人员是在事发后到现场进行的调查。证明朱某摔跤是下班时，摔跤后被工友扶起，朱某当时只是摔了一跤并无不适。
被上诉人鑫荣公司答辩称：更正一下某保险公司上诉状中死者朱某死亡的时间是2015年4月7日，而并非是上诉人所称的4月8日。1、本公司在发现死者死亡之后，随即打120抢救并报警，同时向某保险公司报险，告知其事故现场情况。经过公安机关及急救医生进行现场勘查、取证之后，淮安市公安局工业园区分局依法作出了死亡证明，证明死者系排除他伤，摔倒后死亡。2015年4月12日才将死者遗体予以火化，在4月7日至4月12日期间某保险公司在明知现场需要勘查的情况下，依然未派工作人员进行现场勘查，也未对死者的死因提出鉴定，也未对死因提出任何异议，因此某保险公司的行为系默认死者朱某的死亡在其承保范围之内，不存在其所述未鉴定勘查死因无法查明的情况。2、涉案保险合同系某保险公司提供的格式条款合同，根据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款，订立合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的应当按照通常理解予以解释，本案中的朱某死亡系摔倒后死亡，通常理解就应为意外死亡，符合法律规定，属于某保险公司承保范围之内，某保险公司应当承担相应的保险赔偿责任。3、原审判决某保险公司赔偿35万元，鑫荣公司未获得一分不当利益，鑫荣公司尊重一审判决，因此恳请二审法院维持原判，驳回某保险公司的上诉请求。
二审中被上诉人鑫荣公司提供以下证据一份：
淮安市公安局工业园区分局出具的证明一份，证明死者继承人收到赔偿款。
针对上诉人某保险公司提供的证据，被上诉人鑫荣公司的质证意见：该证据的真实性不予认可，其内容不能证明死者的死亡不是摔倒后死亡，恰恰证明了摔倒之后死亡的事实。且该证据已经超过举证期限。
针对鑫荣公司所提供的证据，某保险公司质证意见：对该证明的真实性、合法性、关联性没有异议；但该证明再次证明，是死者家属主动向公安机关书面要求不进行尸体解剖；结合鑫荣公司法定代表人的当庭陈述，鑫荣公司给付死者家属35万元的目的是为了让死者家属尽快将死者遗体火化不再去被上诉人处闹事，其没有考虑通知某保险公司。
针对某保险公司提供的李敬明的询问笔录，本院的认证意见：被上诉人鑫荣公司对其真实性不认可，李敬明未到庭作证，本院对其真实性无法核实，故本院对该证据不予确认。
针对鑫荣公司提供的淮安市公安局工业园区分局出具的证明，本院的认证意见：某保险公司对该证据的真实性、合法性、关联性无异议，故本院对该证据予以确认。
本院经审理查明，原审判决查明事实属实，本院予以确认。
二审归纳本案争议焦点为：上诉人某保险公司是否应对朱某死亡承担给付保险金的责任。
本院认为，：保险人某保险公司与投保人鑫荣公司间的保险合同系当事人真实意思表示，且不违反国家法律、行政法规强制性规定，合法有效。双方当事人均应按合同约定履行各自的义务。本案中，死者朱某于2015年4月7日午饭后在宿舍楼梯口摔倒后于傍晚18时左右被发现死亡的，鑫荣公司及时报警，经淮安市公安局工业园区分局调查，排除他杀。鑫荣公司于2015年4月8日上午9时22分向某保险公司报案，但某保险公司接到报案后直至死者朱某被火化前（2015年4月12日前）均未到现场查勘，亦未通知鑫荣公司或死者朱某的亲属对死者朱某的死因进行法医鉴定。由此导致造成朱某死亡原因无法查清的，该不利后果应由某保险公司承担。而且某保险公司亦无证据证明朱某的死亡系因疾病造成和存在涉案保险条款所列举的责任免除的情形，故上诉人某保险公司在未能举证证明朱某死亡系非意外死亡的情况下，其应根据保险合同的约定对朱某的死亡承担给付保险金的责任。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　曹　洋
代理审判员　　刘永红
代理审判员　　丁燕鹏
二〇一六年六月十三四日
书　记　员　　高亚威