（2016）苏08民终1570号 合同纠纷 二审 民事 淮安市中级人民法院 2016-06-23

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地淮安市。
负责人张铭军，该支公司总经理。
委托代理人张绘、柳星，该支公司职工。
被上诉人（原审原告）朱XX。
委托代理人郭兴新，江苏龙俊律师事务所律师。
委托代理人张修瑜（实习），江苏龙俊律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下至判决主文前简称联合财保淮安支公司）因与被上诉人朱XX保险合同纠纷一案，不服江苏省涟水县人民法院2016年4月12日作出的（2015）涟商初字第00944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月19日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年6月8日公开开庭审理了本案。上诉人联合财保淮安支公司委托代理人张绘、柳星，被上诉人朱XX及其委托代理人郭兴新、张修瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
朱XX一审诉称：2014年10月23日，涟水县宏瑞运输有限公司在联合财保淮安支公司投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为500000元、50000元，朱XX作为被保险人按照保险合同的约定缴纳了保险费945元，保险期间自2014年10月25日0时至2015年10月24日24时。
2015年8月2日17时许，朱XX于京昆高速公路（京昆方向）465KM+500M处发生交通事故，该事故经山西省公安厅交通警察总队高速一支队二大队作出事故责任认定：朱XX无责任。该事故造成朱XX腹部闭合性损伤（脾破裂）、左锁骨骨折、多处皮肤软组织损伤，后在医院接受了脾脏切除手术共花去医疗费44846.46元，二次手术费要需10000元。事故发生后，朱XX就该起事故产生的赔偿款项多次向联合财保淮安支公司请求赔偿，但该公司拒不赔付，故提起诉讼，请求判令：1、联合财保淮安支公司赔偿朱XX医疗费、残疾赔偿金合计200000元；2、联合财保淮安支公司承担案件诉讼费。
联合财保淮安支公司一审辩称：朱XX在联合财保淮安支公司投保无异议，按照相关的保险条款，医疗费适用补偿原则，对于本案责任方应承担的医疗费，联合财保淮安支公司不应该承担，对于朱XX诉请的残疾赔偿金，对照相关的保险条款应该按照保险金额的10%计算。
原审法院经审理查明：2015年8月2日17时许，程金和驾驶鲁C×××××、鲁C×××××挂福田重型半挂货车，由东向西行驶至京昆高速公司465KM+500M处，与其前方同向行驶的陶文杰驾驶的晋A×××××号轿车、朱XX驾驶苏H×××××号轿车、孟彬超驾驶的冀A×××××、冀A×××××挂解放重型半挂货车依次发生碰撞。分别致晋A×××××号轿车又撞到冀A×××××挂车尾部，苏H×××××号轿车与何勇驾驶的冀R×××××号轿车、段成宝驾驶的冀J×××××、冀J×××××挂欧曼重型半挂货车发生碰撞。造成车辆损坏，朱XX等人受伤的交通事故。该事故经山西省公安厅交通警察总队高速一支队二大队作出事故责任认定：程金和负事故主要责任，段成宝负事故次要责任，朱XX及其他人无责任。该事故造成朱XX腹部闭合性损伤（脾破裂）、左锁骨骨折、多处皮肤软组织损伤，后在山西省晋中市中医院接受了脾脏切除手术，花费门诊医疗费663.3元、住院医疗费25178.93元，在江苏省涟水县人民医院住院治疗花费医疗费19667.53元，以上合计45509.76元。涟水县人民医院诊断证明书第2项处理意见为：“二次手术约需费用壹万元”，朱XX目前尚未进行二次手术。
原审法院另查明，涟水县宏瑞运输有限公司于2014年10月23日在联合财保淮安支公司投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为500000元、50000元，投保人为涟水县宏瑞运输有限公司，朱XX为被保险人，保险期间自2014年10月25日0时至2015年10月24日24时。保险单上特别约定附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔偿比例80%。《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第三条保险责任范围第一项约定，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例承担保险金给付责任，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金；第三项约定，本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费补偿原则。如被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。该保险条款第五条约定：“被保险人的下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金责任：……（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。”但该条款未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。双方提供的投保单的投保人声明栏均载明：“贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上“客户投保须知”的各项内容，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容），贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，由其明白签章确认的意义，贵公司承担保险责任以保险合同进入保险期限和投保人缴纳保险费为前提等，没有异议，自愿投保。”投保人涟水县宏瑞运输有限公司在投保人签章处加盖印章。
一审审理中，双方对脾切除构成人身保险伤残8级无异议，朱XX对《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》的内容也无异议，但朱XX认为投保时联合财保淮安支公司提供的团体意外伤害保险条款为2014版，而非该公司一审庭审中提供的2012版，且上述条款的免责条款未对投保人进行明确说明，对朱XX不产生效力。根据朱XX提供的团体意外伤害保险条款（2014版）所附《人身保险伤残评定标准》，脾切除构成8级伤残，按照条款约定伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金为10%，每级相差10%；而联合财保淮安支公司提供的团体意外伤害保险条款（2012）所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》7级伤残最高给付保险金比例为10%。对此，联合财保淮安支公司未能举证证明在投保时其向投保人提供的保险条款为哪个版本。
原审法院还查明，联合财保淮安支公司提供的适用的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》为中国保险监督管理委员会公布的保监发[1999]237号通知所确定使用的比例表。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会公布的保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》载明：自通知下发之日起将上述比例表废止，并要求各保险公司在2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，还要求中国保险行业协会研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准与朱XX提供的保险条款中所附《人身保险伤残评定标准》的内容一致。
原审法院认为：本案所涉保险合同关系合法、有效，应受法律保护。本案所涉保险事故发生在保险期限内，朱XX作为被保险人，有权要求联合财保淮安支公司按照保险合同约定给付保险金。朱XX因保险事故导致脾切除，花费医疗费45509.76元，其人身保险伤残程度构成8级，联合财保淮安支公司应按照保险合同的约定向朱XX支付保险金。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，联合财保淮安支公司虽然对保险条款中有关免责条款向投保人履行了明确说明义务，但其所提供的《附加意外伤害医疗保险条款》的免责条款内容，未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故相关免责条款对朱XX不产生效力。因此，《附加意外伤害医疗保险条款》中第五条第（六）项关于被保险人的医疗费中依法应由第三者承担的部分，保险人不承担给付保险金责任的约定，对朱XX不产生效力。
朱XX投保的附加意外伤害医疗保险，是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质属于人身保险。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，人身保险合同不适用损失补偿原则，即使被保险人已从第三人即实施致害行为人处获得赔偿，其仍可以向保险人主张保险金，保险人不得以被保险人医疗费应由事故责任方为由拒绝承担保险赔偿责任，故联合财保淮安支公司辩解的朱XX的医疗费由交通事故中的责任方予以赔偿，根据保险的补偿原则，联合财保淮安支公司不承担赔偿责任，原审法院不予采信。联合财保淮安支公司未能提供证据证明朱XX已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，根据保险合同约定，联合财保淮安支公司应给付朱XX意外伤害医疗保险金为36327.8元，即（45509.76元-100元）×80%。朱XX主张二次手术费10000元，因朱XX尚未进行二次手术，所产生的具体费用尚不明确，故原审法院不予支持。朱XX可待实际发生后，再行主张。
关于朱XX主张的意外伤害保险金，虽然一审庭审中联合财保淮安支公司抗辩向投保人提供的团体意外伤害保险条款为2012版，但根据中国保险监督管理委员会公布的保监发[2013]46号通知并结合中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，2012版保险条款所附的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日废止，而本案所涉保险合同的投保时间为2014年10月23日，且朱XX所提供的2014版保险条款所附的《人身保险伤残评定标准》与中国保险行业协会和中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》一致。虽双方就在投保时保险人所提供保险条款的版本意见不一致，但在联合财保淮安支公司不能提供证据证明其在涟水县宏瑞运输有限公司投保时提供的保险条款具体为哪一版的情况下，结合上述通知和文件，朱XX提供的团体意外伤害保险条款（2014版）可信度更高。因此，联合财保淮安支公司应给付朱XX意外伤害保险金为150000元，即500000元×30%。
综上，联合财保淮安支公司应给付朱XX保险金186327.8元。原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出一审判决：一、联合财保淮安支公司于一审判决生效之日起10日内支付朱XX保险金186327.8元；二、驳回朱XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，由朱XX负担294元，联合财保淮安支公司负担4006元。
联合财保淮安支公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、对于意外伤害保险金，被上诉人认为上诉人给投保人的是2014版条款，但仅提供电子版条款，是否为上诉人当时实际提供给投保人的，被上诉人并无有效证据，故原审法院按30%计算意外伤害保险金依据不足。2、对于意外医疗保险金，根据保险条款第五条约定，被保险人的医疗费依法应由第三者承担的部分属除外责任，本案被保险人系无责，应由主次责任方承担赔偿，原审法院判决由上诉人承担欠妥。综上，请求二审依法改判。
被上诉人朱XX答辩称：上诉人联合财保淮安支公司上诉理由没有事实和法律依据，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
二审经审理，对一审查明的事实予以确认。
二审另查明，在涉案团体人身意外伤害保险中，不同版本保险条款所附的人身伤残程度评定标准以及对应保险金给付标准有所不同，其中2012版本保险条款所附的是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表将人身保险残疾等级划分为一至七级，其中第七级对应的最高给付比例为10%；而2014版本保险条款所附的是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，其中将腹部损伤导致脾切除定为八级损伤，同时该附表中明确约定与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为10档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
二审再查明，被上诉人朱XX一审时向原审法院既出具了2014版本的团体意外伤害保险条款也出具了该版本保险条款的网上打印件。
二审还查明，上诉人联合财保淮安支公司二审庭审表示：1、不管是2012版本还是2014版本保险条款，附加意外伤害医疗保险条款没有发生变化；2、如按照2014版本的保险条款计算人身意外伤害保险金应为50万元×30%；3、认可被上诉人朱XX所主张的其在本案事故中产生的医疗费用45509.76元系被上诉人自行支付。
经双方当事人确认，二审归纳本案争议焦点为：1、涉案团体意外伤害保险条款是2014版本还是2012版本；2、上诉人联合财保淮安支公司应否向被上诉人朱XX理赔医疗费。
本院认为，对于争议焦点一，涉案团体意外伤害保险条款应为2014版本，具体理由如下：由于涉案保险合同是于2014年10月23日签订，而且中国保险监督管理委员会于2013年6月4日向各保险公司所发的通知（保监发[2013]46号）中已载明“为进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，本通知自下发之日其执行，中国保监会《关于继续使用的通知》同时废止”，表明上诉人在本案保险合同签订时应该更换成2014版本的保险条款，现被上诉人持有2014版本的团体意外伤害保险条款，而上诉人并无证据证明其签订涉案保险合同时提供的是2012版本保险条款，故本院认定本案团体意外伤害保险合同条款应为2014版本，进而应适用该版本中所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。现该评定标准已明确将腹部损伤导致脾切除定为八级损伤，并对应保险金给付比例为30%，故原审法院认定上诉人应给付被上诉人意外伤害保险金为15万元（50万元×30%）并无不当，本院予以支持。由于上诉人一审审理时对被上诉人脾切除构成人身保险伤残8级无异议，且《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中也明确将该种损伤定为八级损伤，故上诉人二审庭审中又主张被上诉人应提交伤残等级鉴定报告没有法律依据，本院不予支持。
对于争议焦点二，上诉人联合财保淮安支公司应向被上诉人朱XX理赔医疗费36327.8元，具体理由如下：根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十九条规定，保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。而涉案保险合同约定的“保险公司不承担被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分”限制了被保险人直接向保险人求偿的权利，不符合保险法分散社会风险和及时补偿被保险人的立法目的，属无效条款，现被上诉人已自行支付涉案事故产生的医疗费，且上诉人也予以认可，故上诉人以保险合同上述约定主张不予理赔医疗费无法律依据，原审法院认定上诉人应向被上诉人给付意外伤害医疗保险金为36327.8元（45509.76元-100元）×80%并无不当，本院予以支持。
综上，上诉人联合财保淮安支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费4300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　周业友
代理审判员　　吴志伟
代理审判员　　刘　弘
二〇一六年六月二十三日
书　记　员　　谢　洁