（2016）辽04民终381号 合同纠纷 二审 民事 抚顺市中级人民法院 2016-05-09

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：抚顺市顺城区。
负责人：隋XX，该公司总经理。
委托代理人：金X，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）：抚顺雪龙白灰有限公司。住所地：抚顺市望花区。
法定代表人：李X，该公司总经理。
委托代理人：郭XX，该公司职工。
委托代理人：王XX，辽宁华禹律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人抚顺雪龙白灰有限公司（以下简称雪龙公司）保险合同纠纷一案，不服抚顺市顺城区人民法院（2015）顺民初字第1168号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司委托代理人金X，被上诉人雪龙公司委托代理人王XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明，雪龙公司于2014年10月16日为其公司8名员工在某保险公司处投保了《雇主责任保险单（2004版）》（保单号：PZXXX01421040000000006），约定：保险期间自2014年10月17日零时起至2015年10月16日二十四时止；雇主责任险中的死亡伤残每人赔偿限额60万元，累计赔偿限额480万元，医疗赔偿每人赔偿限额5万元，每次事故每人医疗费用免赔额200元或损失金额的10%,两者以高者为准。雪龙公司缴交了保险费25,920.00元。雇主责任保险条款第二十九条（二）2、伤残赔偿金项（C）规定“经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不超过五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为限，最长不超过1年”；第三十条“保险责任范围内，被保险人对其工作人员因不能保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的写列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费”；附录2伤残赔偿比例表规定“十级伤残赔偿比例为保险合同约定每人伤亡责任限额的1%”。2014年10月20日，某保险公司给雪龙公司出具了《非车险全打保单批单》(批单号码：EZXXX01421040000000018),内容为：经雪龙公司申请，某保险公司同意自2014年10月21日零时起，对保单号：PZXXX01421040000000006的保单进行批改，内容为修改雇员信息，将该保单批改前的雇员郭XX修改为雇员胡华。
2015年1月3日，雪龙公司指派其员工胡华给沈阳皇姑热电有限公司处送石粉，因货车高压打料管意外将胡华脚踝处伤至骨折。事故发生在雇主责任险保险期内。胡华受伤后，当日被送至抚顺市中医院治疗，同年2月28日出院。其伤情诊断为：左腓骨远端骨折，左小腿软组织挫伤、擦皮伤，右足骰骨撕脱骨折，右足软组织挫伤，右胫骨平台骨折，左膝内侧半月板撕裂、一级。胡华实际住院56天，期间为二级护理，共支付医疗费29,137.04元(其中，门诊费552.60元、住院费28,584.44元)。2015年2月28日、2015年3月30日、2015年4月30日，胡华出院后，该院出具住院及门诊诊断书，医嘱休息共计90天。抚顺矿务局总医院司法鉴定所于2015年4月17日作出抚（矿医）司鉴字[2015]第62号《鉴定书》，胡华的伤情被定为伤残十级。2015年9月6日，雪龙公司与胡华签订了一次性补偿协议书，该协议书约定：雪龙公司一次性向胡华支付伤残赔偿金等各项赔偿共计47,000.00元；雪龙公司在胡华受伤后已向胡华支付的7,000.00元计入在上述款项中，雪龙公司仅需向甲方再行支付4万元；雪龙公司在胡华受伤后为胡华垫付的29,137.00元医疗费不计入在上述款项中。同日，该协议书在抚顺市公证处作了公证。雪龙公司同日向胡华名下的中国建设银行辽宁省抚顺市东洲支行跨行同城转账4万元。另查，某保险公司当庭同意对于雪龙公司主张的医疗费数额以实际发生的数额减去免赔额200元为准,一审法院予以确认。
一审法院认为，双方当事人之间系保险合同关系，所签订的保险单系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，合法有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。雪龙公司为投保人，某保险公司为保险人，雪龙公司的员工系在保险期间所发生的事故，符合保险合同确定的理赔范围，雪龙公司已经对伤者给予了赔偿，故某保险公司应依照保险合同约定在雇主责任险65万元限额内对雪龙公司的合理支出予以赔偿。经一审法院审理认定某保险公司应该赔偿雪龙公司各项损失共计60,142.29元，其中医疗费为28,937.04元（29137.04元-200.00元）；护理费5,389.44.00元（96.24元／天×56天），因雪龙公司并未提交护理人员的聘用合同及收入证明，护理费应参照2015年居民服务业35,128.00元／年的标准，结合胡华实际入院56天及住院期间为二级护理的事实予以计算；住院伙食补助费2,800.00元（50元／天×56天）；伤残赔偿金为6,000.00元（60万元×1%）；交通费438.00元；误工费16,577.81元【（3244.90元+3567.90元）/2/30天*146天】。某保险公司主张雪龙公司主张的伤残鉴定费、复印费不属于理赔范围，因双方并未在合同中约定上述款项的赔付，故对于某保险公司该项辩解予以支持；某保险公司答辩雪龙公司主张误工费不属于雇主保险理赔范围，雪龙公司提出双方在签订的保险合同中已经明确约定误工费的赔偿标准，但按照合同约定的误工费赔偿标准计算数额过低，双方签订的保险合同为保险公司提供的格式条款，且某保险公司并未就该项尽到提示及说明义务，现某保险公司未能提供证据证实己方对于该项约定尽到提示及说明义务，故应按照实际发生的误工损失予以保护，故对于某保险公司该项辩解不予支持；某保险公司主张雪龙公司要求的护理费不属于双方签订的保险合同中约定的陪护费，认为双方约定的陪护费是属于在医院住院费收据中包括的陪护和护理费的项目，而不是单独的护理费，但某保险公司未能提供证据证明双方签订合同时对于陪护费的定义，基于保险合同双方对于格式合同条款产生争议保护被保险人（雪龙公司）利益的原则，对于某保险公司的本项辩解不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后十日内赔付抚顺雪龙白灰有限公司赔偿款60,142.29元；二、驳回抚顺雪龙白灰有限公司的其他诉讼请求。案件受理费1,520.00元，减半收取760.00元，由某保险公司负担。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉。请求：撤销原审判决第一项中误工费的赔偿数额，改判赔偿误工费1,557.6元（475元×99天）。理由：本案为保险合同纠纷，是雇主责任险，在该保险合同第29条第(二)项C款的规定，误工时间应是99天，误工费标准按照抚顺市政府公布的最低生活标准赔偿误工费。庭审中某保险公司放弃对护理费、交通费两项赔偿数额的上诉请求。
被上诉人雪龙公司答辩称，原审法院按照实际住院以及医嘱诊断时间计算误工期间正确，双方签订的保险合同为上诉人单方提供，第29条为格式条款，关于误工费的赔偿计算标准数额明显过低，而且上诉人没有尽到提示说明义务，免责条款无效，应当按照实际发生的误工损失进行赔偿。
双方当事人对一审法院查明的事实无异议，本院予以确认。
另查明，雪龙公司于2014年10月16日在《雇主责任保险投保单》上盖章，在填写的雇主责任投保单尾部载明投保人声明：“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。”某保险公司同时提交《投保人声明》，内容为：“保险人已将投保险种对应的保险单、保险条款等全部保险凭证交与本人，保险人（或保险代理人）对保险合同的条款内容向本人进行了解释说明，对保险合同中责任免除条款、免赔额、免赔率、特别约定、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果保险人向本人逐一进行了明确的解释和说明，本人已仔细阅读，充分理解保险合同免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的全部含义，同意按照本保险合同约定行使合同权利、承担合同义务。”雪龙公司在投保人盖章处盖章。
本院认为，本案为保险合同纠纷，双方对雇主责任保险合同的效力没有异议，在保险期间内，雪龙公司的员工胡华在从事公司指派的工作过程中受伤，某保险公司应按照保险合同约定予以理赔。二审争议焦点为误工补助赔付问题。
在雇主责任保险条款第二十九条中约定了死亡和伤残的赔偿处理办法，其中伤残赔偿方法分三种，第三种C款约定，经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为限，最长不超过一年，如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。该条款系限制保险人义务的免责条款，根据保险法的相关规定保险公司应当向雪龙公司履行提示和说明义务。二审期间，某保险公司提交了涉案《雇主责任保险投保单》和《投保人声明》，而无论是在《雇主责任保险投保单》上还是《投保人声明》中雪龙公司均加盖公章，表明雪龙公司对某保险公司就对应保险条款及责任免除条款等内容所作提示及解释说明予以认可。同时根据工伤保险条例，职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受工伤医疗，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。本案中，胡华作为雪龙公司员工在工作中遭受事故伤害，雪龙公司在停工留薪期内向胡华支付工资报酬是其法定义务，雪龙公司请求误工损失既无法律依据亦不符合保险合同关于误工补助的约定，不能成立。综上，某保险公司主张按照保险合同条款赔付误工补助的上诉理由，于法有据，本院予以采信。根据前述条款的约定，某保险公司同意给付误工补助，本院依法核定误工补助为：472元/30天×99天=1557.60元。
综上，某保险公司的上诉理由，有事实根据及法律依据，依法成立，对其上诉请求，本院予以支持。原审判决认定事实基本清楚，二审期间上诉人提交新的证据，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下：
一、维持抚顺市顺城区人民法院（2015）顺民初字第1168号民事判决第二项及案件受理费部分；
二、变更抚顺市顺城区人民法院（2015）顺民初字第1168号民事判决第一项为，某保险公司于本判决生效后十日内赔付抚顺雪龙白灰有限公司45,122.08元。
如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费301.00元，由被上诉人抚顺雪龙白灰有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张帆
代理审判员秦梦
代理审判员何福苍
二〇一六年五月九日
书记员　崔　　　　　　　　楚　　　　　　　　曼