（2015）鄂远安民初字第662号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 远安县人民法院 2015-11-06

原告陈XX。
原告王X甲。
原告王X乙。
原告唐XX。
四原告委托代理人（特别授权代理）张爱民，湖北鑫典律师事务所律师。
被告某保险公司。
负责人王志波，该公司经理。
委托代理人（一般授权代理）付鹏，湖北沮城律师事务所律师。
第三人福建省隆盛建设工程有限公司宜昌分公司。
代表人陈自信，该公司总经理。
委托代理人（特别授权代理）杨少华，该公司财务负责人。
原告陈XX、王X甲、王X乙、唐XX诉被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，因案件的处理结果同福建省隆盛建设工程有限公司宜昌分公司（以下简称“福建隆盛宜昌分公司”）存在法律上的利害关系，本院依法追加其为第三人参加诉讼。由审判员张佑和适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人张爱民、被告委托代理人付鹏、第三人委托代理人杨少华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告诉称：2015年4月7日，福建隆盛宜昌分公司同被告签订一份建筑施工人员团体意外伤害保险合同约定：福建隆盛宜昌分公司向被告投保建筑施工人员团体意外伤害保险；建筑工程为“远安鸣凤水岸”装修及附属工程；保险期间自2015年4月8日至2015年9月24日；保险项目：意外伤害、残疾给付，每人保险金额600000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元。王道清系被保险人之一。
2015年7月2日，王道清在该工地从事较为繁重的体力劳动，当天施工天气十分闷热。下午16时许，王道清在劳动中不慎突然绊倒倒地，现场工人发现其不适便立即呼救120，后被送往远安县人民医院，经抢救无效死亡，被诊断为因周围性呼吸循环衰竭引起的心源性猝死。
王道清所发生的保险事故在保险期间内，且系当天天气闷热、加之在劳动中不慎摔倒倒地导致的意外猝死，故属于保险合同约定的保险责任范畴，被告应当承担保险责任。经索要未果，起诉请求被告赔偿原告损失：1、意外身故保险金600000元；2、意外医疗费用补偿金964.1元；3、承担本案诉讼费。
原告为证明其诉讼请求，向本院提供了如下证据：
1、四原告身份证复制件各1份、户口簿复制件1份、枝江市仙女镇屈家店村村委会证明原件1份，拟证明原告的身份；
2、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》及保险条款原件各1份，拟证明福建隆盛宜昌分公司向被告投保情况；
3、福建隆盛宜昌分公司出具的《用工证明》原件1份，拟证明王道清生前系上述团体意外伤害保险的被保险人之一；
4、证人陈健、童登元、鲜于开宇出庭证言各1份，拟证明王道清发生事故的经过；
5、远安县人民医院《诊断证明》、《24小时入院死亡记录》原件、医疗费收据复制件各1份，拟证明王道清生前抢救情况、死因诊断及支付医疗费情况。
被告某保险公司承认原告在本案中所主张的事实及提供的证据，但认为王道清不是意外死亡，不属于意外伤害保险赔偿范围，应当驳回原告的诉讼请求。被告为支持其抗辩意见，向本院提供了《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》复制件及保险条款原件各1份。
第三人福建隆盛宜昌分公司述称：本公司于2015年4月进驻“远安鸣凤水岸”工地后，向被告投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。原告的家属王道清系本公司施工人员，从事防水施工。当天天气闷热，王道清在施工过程中突然被绊倒倒地，经医院抢救无效死亡。该事故发生后，本公司同死者家属共同向被告申请保险赔偿，但被告不同意赔偿。此后，本公司同死者家属达成赔偿协议，支付了部分赔偿款。
第三人为证明其意见，向本院提供了《协议书》复制件1份、收据复制件3份，拟证明同原告达成赔偿协议，应赔偿原告工亡赔偿金620000元，已经支付300000元。
经庭审质证，原告及第三人对被告提供的证据不持异议，原告对第三人提供的证据不持异议。
本院认为，被告承认原告在本案中主张的事实。对原告主张的事实予以确认。本案争议的焦点在于对意外伤害的理解及被告是否应当承担赔偿责任。
被告提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险保险单》特别约定中指出，“本保险单只承担被保险人在施工现场或指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关工作遭受的意外伤害。”其提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》第2.2条“责任免除”中第2.2.1条“原因除外”第（9）项“疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.4）”，第8.2条“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”第8.4条“猝死指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。”从本案的案情及提交的证据可看出王道清的死因虽为周围性呼吸循环衰竭引起的心源性猝死，但当天天气闷热、王道清长时间从事重体力劳动、不慎倒地等因素可能是引起周围性呼吸循环衰竭的诱因。被告并无证据证明王道清生前存在潜在的疾病或者功能障碍，可以推定如果不是因为当天天气闷热、长时间从事重体力劳动、不慎倒地等情形，王道清不可能突然引发周围性呼吸循环衰竭引起心源性猝死。因此，本案王道清突发的周围性呼吸循环衰竭是在当天天气闷热、长时间从事重体力劳动、不慎倒地等特定条件下产生的结果，而非生前潜在的疾病或者功能障碍。在被告未提供相反证据证明死者的周围性呼吸循环衰竭并非由上述客观条件所致的情况下，本院对上述推定事实予以确认。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”在被告提供给原告的保险单特别约定中，指出“本保险单只承担被保险人在施工现场或指定的生活区域从事建筑施工及与建筑施工相关工作遭受的意外伤害。”但对何为“意外伤害”未明确提示或者解释说明。其提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012年版）》虽然对“责任免除”、“意外伤害”、“猝死”等予以界定，但无证据证明其对保险合同中有关免除责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，对于本案的意外伤害，应当从通常理解的角度作出不利于保险人的解释，即死者生前在施工工地工作中因天气闷热、长时间从事重体力劳动、不慎倒地等特定条件，直接导致了遭受到的伤害，符合保险合同载明的被保险人因意外伤害死亡的约定，因此属于意外伤害险的赔付范围。
依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效后十日内支付四原告保险金600000元、意外医疗费964.1元。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取3252元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。
审判员　　张佑和
二〇一五年十一月六日
书记员　　陈　茜