（2015）内民终字第468号 保险纠纷 二审 民事 内江市中级人民法院 2015-07-07

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省内江市。
负责人王磊，系该公司经理。
委托代理人李如岗，系四川宏兴律师事务所律师。
委托代理人唐超，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）曹XX，男，汉族，住四川省内江市。
委托代理人陈大亮，系四川汉安律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）甲，男，汉族，住四川省内江市。
委托代理人乙，男，汉族，住四川省内江市。
被上诉人（原审被告）乙，男，汉族，住四川省内江市。
上诉人因与被上诉人曹XX、甲、乙交通事故责任纠纷一案，不服四川省内江市东兴区人民法院于2015年3月5日作出（2015）内东民初字第242号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月4日受理后，依法组成合议庭，于2015年6月24日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司委托代理人李如岗，被上诉人曹XX及其委托代理人陈大亮，被上诉人甲委托代理人乙、被上诉人乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
曹XX向原审法院诉称：2014年8月2日4时30分，乙驾驶甲所属的轿车，与同向行驶的由曹XX驾驶的无号牌人力三轮车相撞，造成曹XX受伤、两车受损的道路交通事故。请求法院依法判决：赔偿伤残赔偿金4，4736元、精神损害抚慰金3，000元、误工费15，049.92元、护理费20，355.63元、后续治疗费8，000元、交通费1，500元、鉴定费930元、住院伙食补助费1，770元、财产损失2，000元、超出交强险的部分按2：8比例承担，共合计86，917.09元；诉讼费由原审被告承担。
原审法院查明：2014年8月2日4时30分，乙驾驶甲所属川KXXX15号小型轿车，由大佛寺方向经临江路往西林大桥方向行驶，行至东兴区境内：临江路0KM＋40M处，与同向行驶的由曹XX驾驶的无号牌人力三轮车相撞，造成曹XX受伤、两车受损的道路交通事故。乙在事故发生后驾车驶离了现场。曹XX被送往内江市第二人民医院医治118天后好转出院（其中，ICU住院3天；2014年8月4日至2014年8月8日系两人护理，共4天）。共产生医疗费62，448.65元（乙垫付52，448.65元；某保险公司垫付10，000元）。2014年10月29日，内江市公安局交通警察支队直属二大队作出（2014）第00127号道路交通事故认定书认定为：驾驶人乙承担事故的主要责任；驾驶人曹XX承担事故的次要责任。双方因赔偿问题协商未果。
另查明：1.川KXXX15号车在某保险公司投保了交强险及商业第三者责任险50万元并不计免赔，此事故在保险期限内。2.曹XX的伤残等级经四川求实司法鉴定所于2014年12月18日出据鉴定意见书，伤残等级评定为十级；内江市第二人民医院出院记录载明曹XX取内固定约需后续治疗费8，000元。3.曹XX伤前多年从事疏菜零售，并居住在内江市市中区，有证人及社区证明予以证实。
原审法院认为：曹XX因此次交通事故受到伤害，其民事权益依法应当受到法律的保护。原审双方当事人对交警部门的事故认定无异议。争议的焦点：1.乙发生交通事故后驾车驶离现场是否属于商业三者责任险免赔的范围；2.曹XX的赔偿费用应该按照城镇居民标准还是农村居民标准计算。针对争议的第一个问题：保险公司设定免责条款的目的是因为投保人的违法行为，增大了保险公司的保险责任。交通事故发生后，驾驶人肇事后逃逸的行为，并不改变在此前已经发生交通事故的事实，即肇事逃逸行为的影响仅及于逃逸之后，不溯及以前。驾驶人逃逸后可能使交警部门不能查明事实，增大保险公司的赔偿责任。而该案中，虽然乙发生事故后驶离了现场，但后来主动到交警部门投案，到医院为伤者交纳了全部医疗费用，且交警部门也根据查明的事实分清了主次责任，在事实上也没有认定乙的逃逸行为。没有增大保险公司的赔偿责任，因此，某保险公司应当在商业三者险中承担赔偿责任。针对争议的第二个问题：庭审查明的事实，曹XX伤前多年从事蔬菜零售，并居住在内江市市中区，其居住和消费均在城镇，因此，曹XX的赔偿费用应当按城镇居民标准计算。应纳入本案处理的各项费用有：1.医疗费62，448.65元（住院医疗费62，140.75元，门诊费307.90元；其中被告乙垫付52，448.65元；被告某保险公司垫付10，000元）；2.护理费10，710元（住院118天-3天ICU＋双人护理4天，合计119天；按每天90元计算）；3.误工费13，668.83元（从原告受伤即2014年8月2日至评残的前一日2014年12月17日，共计4个月零15天；按批发零售业标准34，976元÷12个月×4个月＋34，976元÷12个月÷21.75天×15天=13，668.83元）；4.住院伙食补助费1，770元（118天×15元）；5.交通费酌情支持1，000元；6.伤残赔偿金44，736元（22，368元×20年×10%）；7.精神损害抚慰金3，000元；8.后续治疗费8，000元；9.鉴定费930元；10.原告的财产损失酌情支持1，000元。以上合计147，263.48元。本案首先由某保险公司在交强险中赔偿84，114.83元；余款62，218.65元（147，863.48元-84，714.83元-930元），由曹XX承担20%即为12，443.73元；由乙承担80%即为49，774.92元（此款由某保险公司在商业第三者责任险中予以赔偿）；鉴定费930元，由曹XX承担186元；乙承担744元。某保险公司在曹XX住院期间已支付医疗费10，000元，故在该案中尚应当赔偿123，889.75元。曹XX在本案中实际应当获得的赔偿费用为72，952.30元（包括乙应当承担的诉讼费767.20元）。乙应当获得的赔偿费用为50，937.45元（垫付的医疗费52，448.65元-应当承担的鉴定费744元-应当承担的诉讼费767.20元）。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条《中华人民共和国道路交通安全法》七十六条《中华人民共和国保险法》第六十五条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七、第十八条之规定，判决：一、由被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告曹XX各项损失费用72，952.30元；二、由被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内赔偿被告乙垫付的费用50，937.45元；三、驳回原告曹XX的其他诉讼请求。案件受理费1，918.00元，减半收取959元，由原告曹XX承担191.80元；由被告乙承担767.20元（已从获赔款中扣除支付原告曹XX）。
上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉称：1.本案保险条款中约定，上诉人某保险公司承担的医疗费用数额应按国家基本医疗保险标准的要求扣除自费药及自费治疗项目产生的费用，本案根据曹XX实际治疗情况，上诉人某保险公司赔付的医疗费用应扣除医疗费用总额的15%；2.根据机动车商业第三者责任保险条款规定，被保险人或驾驶人在事故发生后逃逸的，保险人不负赔偿责任。内江市交通警察支队直属二大队作出的内公交认字（2014）第00127号道路交通事故认定书，明确认定事故发生后驾驶人乙驾车驶离现场，后向交警大队投案自首，在认定事故责任时，适用的是《道路交通安全法实施条例》第91、92条的规定。由此可见，公安交通管理部门是以驾驶人乙逃逸为由作出事故责任认定的，上诉人某保险公司因此不应承担机动车商业第三者责任险的赔偿责任。所以，因原审认定事实及适用法律错误，请求撤销此案一审判决第一、二项，判决上诉人某保险公司不承担机动车商业第三者责任险的保险赔偿责任。
被上诉人曹XX在二审中辩称：请求二审法院维持原判。
被上诉人甲、乙在二审中辩称：在事故发生后，其主动去了医院和交警队，不能认定为肇事逃逸。请求二审法院维持原判。
二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。
本院二审查明的案件事实与原审查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点是：一、曹XX的自费药及自费治疗项目产生的费用是否应该由上诉人承担；二、乙在事故后驶离现场的行为是否属于商业三者责任险免赔的范围。
关于曹XX的自费药及自费治疗项目产生的费用是否应该由某保险公司承担的问题。某保险公司主张应当按照保险合同约定，在医疗费的赔偿中扣除自费药部分，但并无相关证据证明对保险合同中的免责条款履行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，某保险公司未提供证据证明其对免责条款履行了提示和明确说明义务，该免责条款不产生效力。因此，原审法院判决某保险公司赔偿全部医疗费用并无不当，本院予以支持。
关于乙在事故发生后驶离现场的行为是否属于商业三者责任险免赔范围的问题。某保险公司认为乙在交通事故发生后驾车驶离现场，根据机动车商业第三者责任保险条款规定，保险公司不应承担机动车商业第三者责任险的赔偿责任。但某保险公司同样不能证明对该免责条款尽到了明确说明义务，且无相关证据明确证明乙的行为属交通肇事逃逸；内江市交通警察支队直属二大队作出的内公交认字（2014）第00127号道路交通事故认定书也根据查明的事实分清了主次责任。因此，原审法院判决某保险公司应当在商业三者险中承担赔偿责任，本院予以支持。
原审法院对其余损失的认定，双方当事人均无异议，且符合法律规定，本院予以确认。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人某保险公司的上诉理由不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1，044元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
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审判长　　黄砾平
审判员　　夏　飞
审判员　　马晋川
二〇一五年七月七日
书记员　　赖思源