（2015）内民终字第28号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 内江市中级人民法院 2015-01-20

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：四川省隆昌县。
负责人周越，经理。
委托代理人胡巧，男，汉族，该公司员工，住四川省万源市。
委托代理人刘勇，男，汉族，该公司员工，住四川省内江市。
被上诉人（原审原告）代XX，男，汉族，隆昌县人，住四川省隆昌县。
委托代理人兰瑞祥，四川永炽律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人代XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省隆昌县人民法院（2014）隆昌民初字第169号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月10日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月6日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人胡巧、刘勇，被上诉人代XX及其委托代理人兰瑞祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年4月10日，代XX在某保险公司处办理了一份“尊享人生”激活式保险卡单，卡号ZKXXX0010463，保单号ACXXXDB120010463。保险期间自2012年4月10日起至2013年4月9日止。代XX缴纳保费100元，某保险公司交给代XX保险卡一张、“尊享人生”使用指南一份。该使用指南第4页产品保障载明：尊享人生（个人人身意外伤害保障）…其他普通意外伤害，保额10万元；意外医疗（免赔100元，赔付比例90%），保额2万元；意外伤害住院津贴（免赔3天），保额30元／天。使用指南第14页附加意外伤害医疗保险条款第六条以黑体字载明：“本保险合同责任免除如下：三、下列情形或者下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：…（五）交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费”。在本案诉讼中，因某保险公司代理人否认其公司办理此保单，经代XX申请，该院到某保险公司处核实，该保险卡单于2012年4月10日由代XX投保无误。2013年3月1日12时许，代XX在下班途中被李远彬所骑电瓶车撞伤，经医院诊断为右胫腓骨中上段开放性骨折，住院治疗91天出院。医嘱继续用药、门诊随访、暂定全休8月。代XX支付门诊医疗费1，232.29元。之后，代XX自行委托内江协力司法鉴定中心鉴定为九级伤残；续医费用8，000元。代XX支付鉴定费1，750元。在案件审理过程中，某保险公司认为代XX的伤残鉴定没有依据某保险公司保险使用指南给付表一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的标准，要求按此标准重新鉴定。为此，该院依法委托泸州科正司法鉴定中心对代XX的伤情依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GBXXX67-2002）标准重新鉴定，结论为十级伤残；续医费用为7，000元。为此，代XX支付鉴定费1，300元，材料费342元。
原审法院另查明，代XX虽系农村居民，但其长期在隆昌县城务工，于2008年3月起一直居住在其儿子代明金在隆昌金鹅镇云锋南路196号的家中。
代XX向原审法院诉请：判决某保险公司赔付医疗费、住院生活补助费、营养费、护理费、误工费、鉴定费、鉴定材料费、伤残费、交通费、后续医疗费、精神损失费、后续治疗住院生活补助费、护理费、误工费，意外伤害住院津贴共计131，098.89元。
原审法院认为：代XX在某保险公司处投保的“尊享人生”意外人身保险合同成立并已生效。代XX在保险期间发生意外伤害事故，某保险公司应依合同约定承担保险责任。因代XX与某保险公司建立的保险合同为格式合同条款，该保险合同中对限制、降低保险人某保险公司保险责任的条款，作为保险人的某保险公司负有对作为投保人的代XX的明确告知义务，但某保险公司提供给代XX的保险使用指南中关于报销比例、残疾程度与保险金给付比例的“给付表一”限制、减轻了保险责任，加重了投保人的责任，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条第一款“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’”的规定，该格式合同条款无效，不具有法律约束力。同时，某保险公司使用指南中“给付表一”关于伤残标准的限定不符合国家统一标准，因此某保险公司辩称代XX的伤情不够赔偿等级的理由不能成立，该院依法委托作出的司法鉴定结论应当采信。当然在该保险使用指南中以黑体字注明不予给付交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费的约定符合上述规定，应当有效。所以，代XX要求某保险公司赔偿交通费、营养费、生活补助费、误工费的请求该院不予支持。代XX要求某保险公司赔偿的医疗费1，232.29元、护理费8，190元、后续医疗费7，000元，合计16，422.29元没有超出双方保险合同约定的意外医疗保费2万元；意外伤害住院津贴2，640元是双方保险合同的明确约定；另外因代XX长期在城镇务工和居住，其要求残疾赔偿金按2013年城镇居民标准以十级伤残计算为44，736元（22，368元／年×20年×10%）的请求符合相关法律规定，也没有超出双方合同约定的普通意外伤害保额10万元。因此，代XX的这几项请求合法，该院予以支持。另外，代XX请求赔偿的鉴定费，因其自行委托内江协议司法鉴定中心作出的鉴定与本案无关联性，其支付的鉴定费1，750元应由其自行负担；因该院委托泸州科正司法鉴定中心对代XX的伤情进行鉴定是本案计算代XX有关损失的法定依据，因此代XX为此支付的鉴定费1，300元及材料费342元应当由某保险公司负担。但代XX要求赔偿后续治疗的住院生活补助费600元、护理费1，800元、误工费3，072元因无证据证明其已发生，且已计算赔偿后续医疗费，故该项请求该院不予支持。代XX要求赔偿精神损失费3，000元的请求属于侵权赔偿，不是保险合同给付的范围，该请求该院不予支持。
综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条及最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决：一、某保险公司在该判决生效后5日内赔偿代XX医疗费1，232.29元、护理费8，190元、后续医疗费7，000元、残疾赔偿金44，736元、意外伤害住院津贴2，640元，共计63，798.29元；二、驳回代XX的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，900元，鉴定费1，300元及材料费342元，合计4，542元，由某保险公司负担3，092元，代XX负担1，450元。
判决后，上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉称：护理费及后续治疗费不属于上诉人的保险责任范围，残疾赔偿金应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的标准支付。故请求撤销原审判决中涉及残疾赔偿金及护理费、后续治疗费的认定，依法改判。
被上诉人代XX答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人某保险公司的保险条款限制了被保险人的权利，减轻了保险人的保险责任；后续治疗费是经过鉴定机构鉴定确定的，依法应予支持。故请求驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方均无新的证据向本院提交。
二审查明的事实与原审法院查明一致，本院予以确认。
本院认为：本案的二审争议焦点是，代XX的护理费、后续治疗费是否应当支持；残疾赔偿金应按照何种标准赔付。
代XX于2012年4月10日向某保险公司购买了“尊享人生”保险是双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并已生效，代XX在保险期内发生意外事故，某保险公司应依法承担保险责任。某保险公司与代XX签订的保险合同系格式合同，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，某保险公司向代XX提供的《“尊享人生”激活式保险卡使用指南》中对意外伤害医疗保险只包含医疗费用、保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免除保险人责任的条款，某保险公司依法应承担明确告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定，某保险公司在《“尊享人生”激活式保险卡使用指南》中的免除保险人责任的条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。同时，虽然本案电子保单在激活的过程中能够明确知道保险合同的免责条款，但某保险公司无法证实是代XX亲自激活保险卡，接受了免责条款，也不能证实某保险公司的员工在激活保险卡的过程中有对代XX明确告知免责条款的行为，故该免责条款对代XX不产生效力。某保险公司认为护理费、后续治疗费不属于其保险责任的主张不能成立，原审法院判决某保险公司应支付代XX的护理费、后续治疗费正确。因双方订立的保险合同中的残疾程度与保险金给付比例不能对代XX产生效力，且中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（（2013）46号）第六条规定：“本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”，某保险公司主张按已废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的标准支付残疾赔偿金的理由不能成立，原审法院委托司法鉴定中心根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GBXXX67-2002）标准对代XX进行鉴定，并以此作为残疾赔偿金的标准正确，应予维持。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1，298元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
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审　判　长　　吴敏
代理审判员　　李清
代理审判员　　夏欣
二〇一五年一月二十日
书　记　员　　钟凯