（2015）广民终字第343号 人寿保险合同纠纷 二审 民事 广元市中级人民法院 2015-06-18

上诉人（原审原告）范XX，女，汉族，生于1973年7月23日，住广元市利州区。系死者秦思冯之妻。
上诉人（原审原告）秦X甲，男，汉族，生于1996年12月14日，住址同上。系死者秦思冯长子。
上诉人（原审原告）秦X乙，男，汉族，生于2009年1月10日，住址同上。系死者秦思冯次子。
法定代理人范XX。系秦X丙母亲。
三上诉人共同委托代理人胡连林，四川同方正律师事务所广元分所律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人吴运全，分公司总经理。
委托代理人柳光明，该公司职员。
委托代理人吴伟，四川汇达律师事务所律师。
上诉人范XX、秦X甲、秦X丙与被上诉人人寿保险合同纠纷一案，不服广元市利州区人民法院（2014）广利州民初字第536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月5日受理后，依法组成合议庭，于2015年6月8日公开开庭审理了本案。三上诉人委托代理人胡连林、被上诉人某保险公司委托代理人柳光明、吴伟均到庭参加诉讼。现已审理终结。
原审查明，范XX之夫、秦X甲和秦X丙之父秦思冯系案外人江西中南建设工程集团公司（以下简称江西中南公司）承建的位于广元市利州区宝轮镇云峰社区“万信水岸逸都”商住楼项目的建筑工人。2012年10月10日，江西中南公司为该项目施工的工人在某保险公司处投保了2份“建筑施工人员团体意外伤害保险”，保单号分别为“51001200251658”、“51001200251659”，保险合同约定保障内容按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》；保障项目每人每份保险金20万元，合同保险期间为2012年10月11日零时起至2015年4月18日24时止。每份保险合同的保险费合计37214.40元，投保人向某保险公司交纳了两份保险费合计为74428.80元。2013年6月26日上午，秦思冯在“万信水岸逸都”商住楼项目工地突发工亡事故，8：25分被送往广元市利州区中医医院抢救无效死亡。该医院出具的《居民死亡医学证明书》中致死的主要疾病诊断为“猝死待查”。当日死者秦思冯之妻范XX及亲属秦正贵与江西中南公司达成协议，共同签署《放弃尸检声明书》，双方均表示放弃对秦思冯进行尸检，认可其属疾病死亡，并对死因无异议。该声明书有两位见证人签名。2013年6月27日，范XX、秦X甲、秦X丙（乙方）与投保人江西中南公司（甲方）达成补偿协议，该协议有4位见证人。协议约定“秦思冯于2013年6月26日在江西中南公司万信水岸逸都工地发生疾病，经广元市利州区中西医结合医院（中医医院）抢救无效不幸死亡。双方就补偿事宜达成协议：1、双方对秦思冯因疾病死亡均无异议，并自愿放弃进行尸检及工伤认定。2、甲方向乙方支付死亡赔偿金、丧葬费、被抚（扶）养人抚恤金、交通费、精神抚慰金等费用合计人民币475000元，已经发生的医疗费及本协议签订前发生的伙食费已由甲方承担；3、支付方式和支付时间为：协议签订之日，甲方向乙方支付人民币34.5万元，其中的30万元通过银行转账方式转至范XX尾号为“3772”的信用社账户，另通过现金方式向范XX支付4.5万元；2013年8月1日，乙方应向甲方提供全部需由乙方办理的保险理赔资料，甲方通过银行转账方式将剩余的全部款项人民币13万元支付至范XX的上述账户，甲方支付该款项的时间以乙方向甲方提供全部保险理赔资料的时间为准。该协议中双方还对其他事宜进行了约定。同年7月2日，广元市利州区宝轮镇安全生产委员会办公室为秦思冯突发工亡事故死亡后范XX、秦X甲、秦X丙与江西中南公司达成补偿协议事宜出具了书面证明。2013年9月27日，某保险公司作出《非车险拒赔通知书》，以秦思冯死亡系疾病死亡不属于保险责任赔偿范围为由拒绝赔付。范XX、秦X甲、秦X丙诉请某保险公司支付秦思冯身故保险理赔金合计40万元。
范XX、秦X甲、秦X丙认为疾病死亡就是意外，并陈述认可秦思冯死于疾病为了避免安办的处罚而做的。某保险公司出具两份由投保人即江西中南公司在投保人声明中加盖公章的“建筑施工人员团体意外伤害保险投保单”，该投保单声明内容为“保险人提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据等。”该投保险种所适用的条款在保险单上显示为《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009）版》，该条款2.1条内容为“保险责任：在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限内指定的生活区域内因遭受意外伤害（释义见6.4），并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各类保险金之和不超过该保险人的保险金额。6.4条内容为“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。”
原审认为，投保人江西中南公司为承建位于广元市利州区宝轮镇云峰社区“万信水岸逸都”商住楼项目的建筑工人在某保险公司处投保了2份“建筑施工人员团体意外伤害保险”。死者秦思冯系该项目工人之一，因秦思冯在该工地空坝昏厥倒地后送往广元市利州区中医医院抢救无效死亡，作为死者秦思冯之妻的范XX和其子秦X甲、秦X丙以保险受益人身份按照其保险合同的约定对被保险人秦思冯的权利继承主张符合继承法相关规定，范XX、秦X甲、秦X丙在本案中的主体适格。秦思冯死亡是否属某保险公司保险责任范围是本案件的争执焦点。医院医疗诊断，导致秦思冯死亡原因为猝死待查，并未确定死亡原因。从范XX、秦X甲、秦X丙与投保人江西中南公司共同签订的《放弃尸检声明书》和达成补偿《协议》可见，在没有通知某保险公司参加的情况下，投保人与范XX、秦X甲、秦X丙双方放弃对死者秦思冯尸检鉴定，其行为导致秦思冯死因无法查明范XX、秦X甲、秦X丙存在过失。同时双方达成秦思冯死于疾病的共识，范XX、秦X甲、秦X丙由此也得到了投保人江西中南公司对秦思冯死亡的补偿费合计47.5万元。从某保险公司提交的并经投保人江西中南公司加盖公章确认的《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》的投保人声明中可见，双方签订该保险合同时，在向投保人提供的投保单已附投保险种所适用的条款即《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009）版》并已向投保人履行了该保险条款的告知义务，虽然加盖公章处没有填写日期但不影响其告知义务的成立。该保险条款中意外伤害不包括疾病死亡，因范XX、秦X甲、秦X丙与投保人在未征得合同相对方即某保险公司意见的情况下已达成秦思冯系疾病死亡的共识，某保险公司不应承担秦思冯疾病死亡的保险责任。因范XX、秦X甲、秦X丙与投保人均放弃了对死者秦思冯的尸检鉴定，导致秦思冯死因无法查明，其不利后果应由范XX、秦X甲、秦X丙及投保人承担，故对范XX、秦X甲、秦X丙的诉请不予支持。原审依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条之规定，判决如下驳回范XX、秦X甲、秦X丙的诉讼请求，并承担本案诉讼费。
一审宣判后，范XX、秦X甲、秦X丙不服原判提出上诉称：某保险公司在与投保人江西中南公司签订合同时，就合同中的免责条款以及“意外伤害”条款未尽到解释说明义务；本案事故发生后，江西中南公司即刻通过被上诉人全国统一客服电话95518电话报案，已尽到及时告知义务。上诉人与江西中南公司达成的调解协议以及不进行尸检的申明，在诉讼中不属于自认事实，且公安机关相关证明已证实死者秦思冯死因为“因生产事故死亡”。被上诉人未要求上诉人查明保险事故性质，被上诉人在知悉保险事故后未尽到指导收集提供理赔证据等附随义务，导致死者死因不能查明，具有重大过错，应当承担保险责任。原审错误认定死者死因不明的责任，属认定事实错误。被上诉人违反《保险法》第二十三条规定，应当承担赔偿责任。请求撤销原判，支持其原审诉讼请求。
被上诉人某保险公司辩称：该公司已履行了明确说明义务；上诉人与投保人均认可死者死于疾病，而疾病不属于本保险合同中的“意外伤害”，被上诉人不应当承担保险责任。事故发生当天，仅仅是报案，上诉人并未提出保险索赔。被上诉人并未违反《保险法》第二十三条规定。请求驳回上诉，维持原判。
二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审查明，死者秦思冯于2012年6月30日土葬。上诉人于2013年8月2日书面向被上诉人提出索赔申请。
其余事实与一审查明一致，对此本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点有二：一是秦思冯的死亡是否属于被上诉人的保险责任范围；二是一审适用法律是否正确。
投保人投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，目的在于建筑工程施工过程中，因发生生产事故、违章作业等意外事故，对施工人员人身造成外来的、突发性的伤害，分散由此产生的赔偿责任风险，确保被保险人及时得到救治和救济。双方当事人对秦思冯死于投保人江西中南公司承建的广元市利州区宝轮镇云峰社区“万信水岸逸都”商住楼项目工地的事实均无异议。秦思冯死亡后，广元市利州区中医医院出具的《居民死亡医学证明书》中致死的主要疾病诊断为“猝死待查”。猝死属于死亡的一种表现形式，导致猝死的原因主要是基于病理性的，如心肌梗死、脑出血、肺栓塞等突发性严重疾病。根据《保险法》第二十二条规定及保险合同约定，保险金的申请人在申请给付身故保险金时，应当提供保险单、与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的相关资料，即上诉人应当承担死者秦思冯的死亡性质、原因符合保险合同约定的“意外伤害”的举证责任。只有在保险金申请人已提交相关证据证实其申请符合保险合同约定的“意外伤害”而保险人予以否认时，保险人才对事故的性质、原因负有举证责任。虽广元市公安局利州区分局宝轮派出所及宝轮镇安全生产办公室的出具的证明虽载明秦思冯因工亡事故死亡，但上诉人未提供其他证据证实两职能部门的证明材料中“工亡事故”属于保险合同中的“意外伤害”情形，亦无证据证明秦思冯的死亡原因符合保险合同中的“意外伤害”情形。故上诉人认为秦思冯死亡性质、原因的证明责任应由被上诉人负责的辩称意见，没有法律依据，本院不予支持。且上诉人与江西中南公司就秦思冯的死亡赔偿达成调解协议，并领取了赔偿金。其要求被上诉人给付意外伤害保险金的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。
上诉人认为，被上诉人某保险公司在签订保险合同时，未就保险条款中的免责条款尽到解释说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本案中，保险人应当向投保人即江西中南公司履行解释说明义务，无需向作为被保险人的死者秦思冯履行该义务。而江西中南公司并非本案当事人，故上诉人的该辩称意见，本院不予采纳。上诉人认为被上诉人违反《保险法》第二十三条规定，应当依照该条规定承担给付保险金以及承担赔偿责任。《保险法》第二十三条第二款规定的“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”是指，保险人依法应承担保险责任而故意拖延支付保险金时，属违约行为，除支付保险金外，还应承担保险金的利息等损失。并非如保险人超过该条第一款规定时间，即使不属于保险责任也应当给付保险金之意。上诉人的该辩称意见，本院不予支持。
综上，上诉人的诉讼主张无事实依据，其上诉请求，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费7300.00元，由上诉人范XX、秦X甲、秦X丙负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　王振茂
审　判　员　　韩恩齐
代理审判员　　徐小雁
二〇一五年六月十八日
书　记　员　　黄　琴