（2016）鄂28民终101号 保险纠纷 二审 民事 恩施土家族苗族自治州中级人民法院 2016-04-12

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：恩施市。统一社会信用代码：91422800691766XXXX。
代表人李晓兰，该公司经理。
委托代理人（一般代理）吴前乾，系某保险公司员工。
委托代理人（一般代理）曲风雷，系某保险公司员工。
被上诉人（原审原告）李XX。
委托代理人（特别授权）李桂林，湖北夷水（宣恩）律师事务所律师。
上诉人某保险公司（永安财保恩施支公司）因与被上诉人李XX保险纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2015）鄂恩施民初字第02833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月20日受理后，依法组成由审判员朱华忠担任审判长、审判员李志华、杨芳参加的合议庭，于2016年3月24日公开开庭进行了审理。上诉人永安财保恩施支公司的委托代理人吴前乾、曲风雷，被上诉人李XX的委托代理人李桂林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李XX一审时诉称，2013年9月17日，重庆万安建设工程有限公司为其承包的宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工地的施工人员向永安财保恩施支公司投保了《建筑工程团体人身意外伤害保险》，按照工程总造价计收方式一次性缴纳保险费6750元，保险期间一年，即从2013年9月18日起至2014年9月17日止。建筑工程团体人身意外伤害保险金额每人为60万元，附加意外伤害医疗费用保险金额为每人4万元。李XX于2014年6月经老乡介绍到重庆万安建设工程有限公司承包的宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工地做工。2014年6月14日上午11时许，李XX在施工过程中不慎被机器绞伤双手指多处，后入湖北民院附属民大医院住院治疗。李XX治疗终结后经法医鉴定，伤残程度为伤残九级。李XX向永安财保恩施支公司申请保险理赔，永安财保恩施支公司仅给付了医疗保险金8869.21元，拒绝给付伤残保险金。为此，请求法院判令永安财保恩施支公司给付伤残保险金12万元；本案诉讼费由永安财保恩施支公司承担。
永安财保恩施支公司一审时辩称，保险赔付应依据2010年的建筑工程团体人身意外伤害保险的标准即《人身保险伤残程度与保险金给付比列表》，永安财保恩施支公司已尽到了赔付义务。根据该标准，在七级以上才承担赔付义务，而李XX的伤残等级为九级，故其伤残等级未达到赔付的标准。且新标准即《人身保险伤残评定标准》在2014年1月1日才实施，李XX购买保险的时间是2013年9月17日，此时，新标准还未实施，并且在保单上还特别说明本次赔付应参照2010年的建筑工程团体人身意外伤害保险标准。所以李XX按新标准要求赔付的请求不能得到支持。
原审查明，2013年9月17日，永安财保恩施支公司向重庆万安建设工程有限公司出具保险单号24228000060007130000141的《团体人身险保险单》（建筑工程团体人身意外伤害保险（2010）），该单载明：投保企业名称为重庆万安建设工程有限公司，工程名称为2013年咸池沟村通畅工程建设项目，工程总造价1500000元，工程期限为2013年9月17日至2014年9月17日，保险期间为自2013年9月18日零时起至2014年9月17日24时止。保险险种为附加意外伤害医疗费用保险，每人保险金金额40000元，保险费377.62元；建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保险金金额600000元，保险费6372.38元，保险费共计6750元。该保险单还载有其他10条内容，因字体非常小，无法完整识读。其中第2条为：承担意外伤害主险每人赔偿限额为60万元，附加意外医（）人赔偿限额是4万元。当日，重庆万安建设工程有限公司支付了保险费6750元。
2014年6月14日上午11时许，李XX在宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工地施工时，因不慎被机器绞伤。受伤当日，李XX前往湖北民院附属民大医院住院治疗，该院诊断为：1、左手拇指开放性骨折；2、右手中指末节全离断伤；3、双手指皮肤挫裂伤。2014年7月5日治愈出院。2014年12月16日，李XX委托恩施施南法医司法鉴定所进行人身保险伤残程度评定，12月18日，该所作出了恩施南法司鉴（2014）临鉴字第497号鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人李XX伤残程度为伤残九级。
2014年8月，李XX依据前述保险合同向永安财保恩施支公司提出申请，要求赔付附加意外伤害医疗保险金和建筑工程团体人身意外伤害保险金。永安财保恩施支公司于2014年9月10日出具了《赔款计算书》，该书载明：保单号24228000060007130000141，被保险人李XX，保险期限2013年9月18日至2014年9月17日，出险日期为2014年6月14日，结案实付附加意外伤害医疗费用保险8869.21元。但对建筑工程团体人身意外伤害保险的保险金未作出处理，也未下达书面的拒赔通知书。
2015年7月1日，李XX以重庆万安建设工程有限公司为被告向宣恩县人民法院提起确认劳动关系纠纷的民事诉讼，2015年9月17日，该院作出（2015）鄂宣恩民初字第00536号民事调解书，协议载明：一、重庆万安建设工程有限公司给李XX支付工伤待遇共计55000元（不含在诉讼前已经支付的费用），定于2015年9月17日一次性履行完毕；二、李XX因2014年在湖北省宣恩县珠山镇咸池沟村通畅工程中受伤不得再要求被告重庆万安建设工程有限公司及其他承包单位或个人赔偿；三、原、被告一致确认双方的劳动关系于2014年7月5日终止。此前，重庆万安建设工程有限公司向李XX支付了工伤补偿58000元。
2015年9月21日，李XX诉至恩施市人民法院，请求判准诉请。一审庭审时，永安财保恩施支公司又以李XX已获得工伤补偿，案涉事故并非他人侵权所致，李XX不应享受双重赔偿的权利作为其抗辩理由。永安财保恩施支公司当庭出示的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）》第四条（二）项载明：残疾保险金、医疗保险金及住院津贴保险金受益人，除在本保险合同中另有约定外，本保险合同的残疾保险金、医疗保险金及住院津贴保险金受益人为被保险人本人。
原审认为，重庆万安建设工程有限公司向永安财保恩施支公司投保《建筑工程团体人身意外伤害保险（2010）》，且支付了保险费，永安财保恩施支公司出具了《团体人身险保险单》，即双方签订了保险合同，且生效。在保险期内，发生保险事故，永安财保恩施支公司应当按约定承担保险责任。李XX在重庆万安建设工程有限公司承包的宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工程中意外受伤，有（2015）鄂宣恩民初字第00536号民事调解书予以证明，且有永安财保恩施支公司给李XX出具的《赔款计算书》予以佐证，应予以确认。据双方诉辩意见，本案的主要焦点在于：一、李XX获得工伤补偿后能否要求赔偿意外伤害保险金；二、案涉纠纷是否适用《人身保险伤残评定标准》。对此，评述如下：
一、李XX在获得工伤补偿后，能否要求永安财保恩施支公司赔偿伤残保险金的问题，实际上就是工伤保险赔偿与意外伤害保险赔偿是否可以同时并存。从性质上，工伤保险属于社会保险，是强制性、基础性的社会保障；意外伤害保险属于商业保险，是自愿的、补充性的保障，相互之间并不存在排斥。而且，人的生命、健康是无价的。因此，李XX在获得工伤补偿后，仍然可以要求永安财保恩施支公司赔付伤残保险金。
二、首先，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发了保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比列有关事项的通知》，该通知第六条规定“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险伤残程度与保险金给付比列表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”此说明自2013年6月4日起不再适用《人身保险伤残程度与保险金给付比列表》。重庆万安建设工程有限公司于2013年9月17日向永安财保恩施支公司申请投保，此时就不再适用《人身保险伤残程度与保险金给付比列表》。故永安财保恩施支公司要求按该标准承担保险责任的辩解理由不成立。其次，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比列分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比列为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比列为10%，每级相差10%”。2013年6月8日，中国保险行业协会向各类保险公司下发《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发（2013）88号文件），该文件第四条：“自2014年1月1日起，保险公司新签发的保单应按要求使用标准。对已生效的保单，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”永安财保恩施支公司在案涉保险单中并未约定伤残程度的赔付比例，在案涉保险事故发生后，已有生效使用的《人身保险伤残评定标准》，故本案应适用该标准。根据该标准，李XX的伤残等级为九级，其相对应的给付比例为20%，因此，永安财保恩施支公司应赔付李XX的伤残保险金为600000元×20%﹦120000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十五条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后三日内赔付原告李XX伤残保险金120000元。案件受理费2700元，减半交纳1350元，由被告某保险公司负担。
上诉人永安财保恩施支公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院认定事实错误，且程序错误。一审庭审时，永安财保恩施支公司对《司法鉴定意见书》提出异议，一审法院要求永安财保恩施支公司当庭提交重新鉴定的书面申请，因永安财保恩施支公司并没有提前获得《司法鉴定意见书》的副本，故无法知晓该《司法鉴定意见书》是否合法合规，无法在开庭前准备重新鉴定的书面申请，一审法院要求当庭提交重新鉴定的书面申请相当于剥夺了永安财保恩施支公司申请重新鉴定的权利，属程序错误，且以此《司法鉴定意见书》认定的伤残等级与事实不符；二、一审法院对中国保险行业协会和中国保险监督管理委员会文件的理解有错误。1、保监发（2013）46号文件第五项、第六项指的是保险公司应当于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》于2013年12月31日废止，而不是一审判决表述的意思。2、《中保协发（2013）88号》文件第四项中“对已生效的保单，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”。对此正确的理解应当是对2013年6月4日至2014年1月1日前已生效的保单应按《建筑工程团体人身意外伤害保险（2010）》条款做好客户服务工作，确保产品调整平稳有序进行；三、一审判决适用法律错误。本案争议的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效，故应当按照合同条款履行，而不是一审法院认为的适用《建筑工程团体意外伤害保险（2014）》。综上，一审法院认定事实、适用法律及对保险条款的理解均有错误，请求二审法院依法予以改判。
被上诉人李XX二审时答辩称：一、永安财保恩施支公司关于一审法院要求其当庭提交重新鉴定的书面申请以及其在庭前无法知晓《司法鉴定意见书》的内容的陈述不属实；二、一审法院采信李XX提交的《司法鉴定意见书》正确，审判程序合法；三、一审法院对保险协会和保监会发布的文件的理解正确，裁判结果正确。因此，永安财保恩施支公司的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
双方当事人二审中均未向本院提交新的证据。
经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于永安财保恩施支公司上诉称一审法院以其未当庭提交重新鉴定的书面申请为由剥夺其申请重新鉴定的权利，本院经查阅一审卷宗查明，永安财保恩施支公司当庭提出重新鉴定的口头申请，一审法院要求其于庭审后7日内提交书面申请，但永安财保恩施支公司逾期未向法院提交书面申请。本院认为，在法院当庭释明并要求其限期提交书面材料的情形下，永安财保恩施支公司未在规定期限内提交书面材料，亦未作出合理的解释，应视为其未提出重新鉴定的申请。故一审法院未违反法定程序，对于永安财保恩施支公司的该项上诉理由本院不予支持；关于本案所涉保险事故应当按照何种标准赔付的问题。中国保险监督管理委员会下发的保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险给付比例有关事项的通知》文件第六条明确规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。该通知下发的时间为2013年6月4日，换言之，即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》于2013年6月4日已经废止。《人身保险伤残评定标准》即新标准作为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》即旧标准的完善和补充，本身就是为了适应社会经济发展的需要而制定的，也更加符合日益扩大的保险市场的发展行情。本案所涉的保险合同的签订时间虽为2013年9月17日，但保险事故发生在2014年6月14日，发生保险事故时，《人身保险伤残评定标准》已经生效并开始施行，保险合同属于格式合同，对合同的理解和适用产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，故本案中应当按照新标准进行赔付。
综上，永安财保恩施支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。经合议庭评议，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　朱华忠
审判员　　杨　芳
审判员　　李志华
二〇一六年四月十二日
书记员　　何奕娥