（2016）晋10民终170号 合同纠纷 二审 民事 临汾市中级人民法院 2016-03-17

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：临汾市尧都区。
负责人：王X甲，该公司经理。
委托代理人：王X乙，山西诚敏律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX，男，
委托代理人：刘XX，山西尧之天律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李XX保险合同纠纷一案，不服山西省临汾市尧都区人民法院（2015）临尧民初字第2616号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人王X乙，被上诉人李XX的委托代理人刘XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：李XX系隆顺公司的坑下工人，2014年8月11日隆顺公司为包括李XX在内的20名坑下工人在某保险公司投保了团体人身意外伤害险，期限为2014年8月12日至2015年8月11日，其中医疗保险为10000元，身故或一级伤残为450000元，不同伤残等级按不同比例支付保险金。后隆顺公司向某保险公司支付了20人的团体保险费76000元（每人3800元），并将包括李XX在内的20名坑下工人的身份证（复印件）及隆顺公司负责人李志强身份证及组织机构代码证等参保所需资料交给某保险公司业务员。某保险公司的人身保险保险单显示了隆顺公司为20人参保的情况，但被保险人详细信息清单中没有李XX的记录，而隆顺公司负责人李志强则被登记为杨志强位列其中。2014年8月24日，李XX在坑下意外受伤后，隆顺公司向某保险公司报案，此间，李XX支付了数万元医疗费，经山西省临汾道路交通事故司法鉴定所鉴定：李XX之损伤构成六级伤残，根据某保险公司的赔付标准应支付伤残赔偿金67500元。理赔过程中，某保险公司以李XX未投保为由拒赔。李XX为此诉至法院，要求某保险公司赔偿医疗费、伤残赔偿金77500元。某保险公司业务员李凯出具了隆顺公司为20人参保，保险清单未记录李XX信息而公司参保档案中有李XX身份信息的情况说明。
尧都区人民法院经审理认为：2014年8月11日隆顺公司为其公司坑下20名工人在某保险公司投保人身意外伤害保险的事实，有双方当事人提供的人身保险保险单为凭，应予认定。隆顺公司依据保险合同的约定向某保险公司交纳了保险费，履行了保险合同约定的付款义务，某保险公司即负有在保险期间内保险事故发生后的理赔义务。本案中，双方争执的焦点问题是：李XX是否在某保险公司参保。根据隆顺公司提供的证明材料及团体人身保险参保人名单来看，李XX位列其中，也就说明了李XX系保险合同的当事人一方及参保方，隆顺公司交纳的保险费76000中包含有李XX的保险费在其中。李XX交纳了保险费后，某保险公司在保险合同期间的2014年8月24日即李XX意外伤害保险事故发生后即应予理赔。某保险公司的拒赔理由是保险清单上没有记载李XX的名字，因此认为双方未形成保险合同关系，表面上确实如此。然而，从隆顺公司出具的证明来看，隆顺公司为坑下20名工人参保人身意外伤害险的目的是明确的，就是为了避免伤害或是保险事故发生后可以以保险合同获得理赔。从而减少公司及员工的损失。其参保的人员也是特定的坑下工人，其中包括李XX。投保人交纳了保险费，并且按照保险人的要求将投保人的身份信息，投保单位的相关信息诸如法定代表人身份证明、组织机构代码证等即完成了合同义务。某保险公司作为专业的保险机构，应当按照投保人的要求为其投保，但本案中某保险公司在投保人的详细信息清单中未能记载李XX的信息，而是错误记载了隆顺公司负责人李（记录为杨）志强的名字。李XX提供的某保险公司业务员李凯的证言中对李XX在内的20人提供身份信息予以认可，投保详细信息清单中未体现李XX完全因某保险公司工作人员工作疏漏所致，保险清单应记录李XX而未予记载导致李XX履行义务投保后不能享有及时理赔的合同权利，因此某保险公司应承担保险合同成立的民事责任即理赔。尽管某保险公司对李凯的身份提出质疑，但双方提供的保险单上均显示李凯为某保险公司员工，某保险公司未能提供反驳证据足以推翻李XX的主张，况且保险合同系格式合同，某保险公司除非可以证明隆顺公司明确表示不为李XX参保，否则应做出对其不利的解释即依法保护李XX的参保人权利。李XX要求的医疗费及伤残赔偿金77500元有据可依，应予支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，判决如下：被告某保险公司应在本判决生效后三日内赔偿原告李XX77500元。如果未能在上述判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1735元减半收取867.5元由被告某保险公司负担。
判后，上诉人某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院以李XX所在隆顺公司提供的证明材料及团体人身保险参保人名单认定其公司与李XX之间存在保险合同关系，属事实认定错误。二、一审法院认定事实的证据不足。1、一审法院在没有李XX医疗费票据的情况下判决其公司承担医疗费缺乏证据证明。2、一审法院依据其公司业务员李凯提供的李XX参保身份信息的情况说明而认定是由于其公司工作人员疏忽致李XX被遗漏，李凯的证言不具备真实性与可靠性，不应予以采纳。请求二审法院撤销一审判决，驳回李XX的诉讼请求。
被上诉人李XX辩称：一审法院认定事实清楚，投保人向保险公司递交名单，保险公司认为可以投保，才签订了保险合同。出现保险事故以后，投保人向保险公司报案时才发现李XX的名单遗漏了。一审时保险公司业务员李凯也出具了证明，证实20个人确实参保。保险公司把其住院资料原件全部拿走，以致诉讼中无法提供医疗费原件，诉讼后才在保险公司复印了住院单据。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：2014年8月11日隆顺公司为其公司坑下20名工人在某保险公司投保人身意外伤害保险，支付了76000元的保费。对此事实双方当事人均无异议，本院予以认定。本案争执的焦点是，隆顺公司是否为李XX在某保险公司投保了人身意外伤害保险。从隆顺公司提供的团体人身意外伤害保险参保人名单来看，名单上有李XX的名字，在下面说明一栏注明了法定代表人李志强的姓名，身份证号为14102719740910001X。而某保险公司提交的团体意外伤害险清单上20人中没有李XX的姓名，但有身份证号为14102719740910001X，姓名为杨志强的记载。李XX提交的隆顺公司法定代表人李志强的身份证载明李志强的身份证号码为14102719740910001X。而且在某保险公司提交的团体人身意外伤害保险投保单特别约定一栏第3条载明该保单项下的被保险人从事工种为铁矿工人，共20人，为六类人员。身份证号为14102719740910001X对应的隆顺公司法定代表人李志强并非铁矿工人。某保险公司未提供隆顺公司为投保向其提交的除法定代表人李志强以外的其余20人身份证复印件证明李XX未投保。故某保险公司录入的被保险人杨志强的姓名是因其工作疏忽所致。另外现某保险公司的工作人员李凯是具体承办此保险业务的经手人，其在一审时向法庭出具的情况说明证明隆顺公司于2014年8月为其公司20名工人投保团体意外险，当时提供了21人的身份证复印件，其中1人为公司法定代表人。综上，某保险公司提供的证据和辩解不能推翻李XX的诉讼主张，故某保险公司应根据保险合同约定承担保险义务。某保险公司上诉称李XX提供的证据中无医疗费的相关票据而一审法院判决其公司承担医疗费缺乏证据支持。经查一审案卷32页，有翼城县人民医院出具的住院医药费统一收据，在二审时李XX提供了盖有某保险公司理赔专用章的住院医药费统一收据和一审存卷的医药费收据一致。载明李XX医药费合计63320.03元。因此某保险公司的该项上诉理由亦不能成立。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费1737元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　林　蓉
审　判　员　　吴东红
代理审判员　　郭芝荣
二〇一六年三月十七日
书　记　员　　段玉洁