（2016）皖08民终552号 保险纠纷 二审 民事 安庆市中级人民法院 2016-05-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省桐城市。
负责人：汪XX，该支公司经理。
委托代理人：缪X，该支公司员工。
被上诉人（原审原告）：朱XX，个体工商户。
委托代理人：李XX。
上诉人为与被上诉人朱XX保险合同纠纷一案，不服安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00800号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审查明：2014年8月11日，原告朱XX在被告处投保了一份机动车驾驶人员意外伤害保险，保险单中载明：保障项目为意外身故××及意外医疗保险金额人民币10000元，其中累计给付意外伤害医疗保险金占保险金额20%；意外伤害医疗每次事故免赔额100元；意外伤害医疗保险金赔付比例80%；保险期间自2014年8月16日0时起至2015年8月15日24时止；适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》。保险单背面，保险责任关于××保险责任一栏中载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付××保险金。”保险单最后一段文字内容为：“本页内容仅为宣传介绍，任何时候不构成保险合同的组成部分，保险责任及相关内容以《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》等保险人提供的条款和保险单约定的内容为准。”
2014年11月17日9时15分，原告朱XX驾驶皖H×××××号普通摩托车与琚魏斌驾驶的皖F×××××号正三轮载货摩托车（该车无保险），在桐城市范青路由东向西0公里＋400m十字路口处发生碰撞，导致原告朱XX右胫腓骨下端开放性骨折。2014年11月30日，桐城市公安局交警大队作出事故责任认定，原告朱XX负事故主要责任。在本起道路交通事故中，原告本人自行承担了23415.51元医疗费。2015年10月8日，原告伤情经桐城市永正司法鉴定所评定为十级伤残。因原、被告双方就××赔偿金赔付无法达成共识，2015年10月29日，原告诉至法院，请求判准以上诉请。
原审认为：本案中，双方当事人对原告因交通事故受伤致残的事实没有争议，应当予以确认。被告在庭审中承认原告关于要求给付医疗保险金2000元的诉讼请求，应当予以支持。本案争议的焦点为被告应否给付原告意外××保险金8000元。依据涉案保险单对××保险责任的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人应按保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付××保险金。因该约定属于“免除保险人责任的条款”，在被告未能举证证明其已向原告提供了该标准，且履行了充分的提示和明确告知义务时，该条款对原告不产生约束力，应视为保险单对意外××未约定赔偿给付比例，即原告在依法构成伤残等级时，被告应全额赔偿，故对原告请求被告赔偿意外伤害保险赔偿金10000元的诉讼请求予以支持。对被告关于按相应的××赔偿金系数，赔偿原告伤残保险金的辩称意见不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条之规定，判决：被告某保险公司须于判决生效后十日内给付原告意外伤害保险赔偿金10000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告某保险公司负担。
某保险公司不服上述判决上诉称：1、根据交通事故的事实及责任认定看，琚魏斌在事故中负次要责任，根据保险的损失补偿原则，被上诉人的损失应由琚魏斌在机动车交通事故强制保险限额内赔偿，超出的部分由上诉人按照责任比例及合同约定赔偿。一审法院对交强险赔偿部分未予查明，恳请二审法院查明事实并确定上诉人应赔偿数额。2、保险合同约定驾驶员意外××的最高赔偿金额为8000元，即使法院认为保险人未将保险条款中的××保险程度与保险金给付比例告知被上诉人，但根据公平公正的原则，被上诉人因交通事故造成十级伤残即给予最高的赔偿数额，明显对更高级别的××甚至死亡的投保人不公平。因此，意外××的赔偿应当按照××赔偿金的系数计算为800元。
朱XX答辩称：1、被上诉人在上诉人处投保的是机动车驾驶人员意外伤害保险，与交强险赔偿无任何关联。2、上诉人交给被上诉人的保险单上明确载明投保人身故或者伤残赔偿金均为10000元。被上诉人购买保险时，上诉人并未提交保险条款，也未向被上诉人作出提示。
双方当事人在二审中均未提交新证据，对原审证据均未提出新的复核意见，本院认证意见亦同于原审。
本院经审理查明：一审查明的事实属实，依法应当予以确认。
本院认为：本案争议焦点为上诉人应否赔偿被上诉人保险金10000元。本案中，双方的保险合同关系依法成立，合同双方均应按照约定行使权利、履行义务。朱XX在其与琚魏斌的交通事故中承担主要责任，除去交强险的赔偿以外，其个人承担的医疗费为23415.52元。按照“机动车驾驶人员意外伤害保险”保险单的约定，医疗费用在扣除100元的免赔额后按照80%进行赔付，金额应为18652.416元，原判认定上诉人应赔付被上诉人医疗保险金2000元，符合双方合同的约定，本院予以确认。同时根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款的规定，“保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付××赔偿金”的条款属于免除保险人责任的条款，上诉人并无证据证明已将《人身保险伤残评定标准》交付于被上诉人并履行了明确说明义务，故上述条款不产生法律效力。上诉人依法应当赔付被上诉人意外身故××的保险金8000元。上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予采信。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　张勤勤
代理审判员　　甘　丹
代理审判员　　丁　俊
二〇一六年五月九日
书　记　员　　江　远