（2015）三民终字第1137号 合同纠纷 二审 民事 三明市中级人民法院 2015-12-22

上诉人（原审原告）杨XX，女，汉族，三明市建国运输有限公司职员。
委托代理人陈诒团，福建律慧律师事务所律师。
委托代理人郑丽萍，福建律慧律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司，组织机构代码66036394-X。
负责人何昆玉，总经理。
委托代理人余秀香，女，汉族，某保险公司员工。
上诉人杨XX因与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服三明市梅列区人民法院（2015）梅民初字第2328号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月3日受理后，依法组成合议庭，并于2015年12月11日公开开庭进行了审理。上诉人杨XX的委托代理人陈诒团、郑丽萍，被上诉人某保险公司的委托代理人余秀香到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2014年7月2日，杨XX所在单位三明市建国运输有限公司作为投保人与保险人某保险公司签订《团体人身意外伤害保险》一份，约定被保险人／受益人为杨XX等17人，保险责任内容包含团体人身意外伤害责任（保险金额200000元）、附加意外伤害住院补贴医疗保险责任（保险金额9000元）、附加意外伤害医疗保险责任（保险金额50000元）。保险期间2014年7月14日至2015年7月13日止。用人单位三明市建国运输有限公司按时向保险人全额支付了保险费。该保险合同备注记载如下内容：“1.附加意外伤害医疗保险：免赔额100.00元，赔付比例100.00%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。”
2015年2月5日，杨XX因右手被车门夹伤而被送往上海市第六人民医院东院门诊进行截指术等治疗。2015年2月8日，杨XX回到三明市第一医院继续接受截指术后治疗。2015年3月12日，经福建新时代司法鉴定所鉴定，伤情为一处十级伤残，杨XX为此支付鉴定费700元。事故发生后，杨XX所在的用人单位向保险人报告了保险事故，杨XX以其遭受损失86027.37元（含医疗费2253.17元、伙食补助费600元、营养费600元、误工费5506元、护理费2703元、残疾赔偿金61444.8元、被抚养人生活费2220.4元、交通费5000元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费700元）为由要求保险人承担保险理赔责任，但保险人以杨XX理赔项目部分不合理为由拒绝全额理赔，杨XX遂向原审法院提起诉讼。在原审中，杨XX对其医疗费同意保险人扣除免赔额100元后赔偿其2153.17元。
原审法院认为：《团体人身保险通用投保单》中明确载明保险人的提示内容，即“阅读时，请特别关注关于保险责任、责任免除、投保人与保险人义务、保险金的申请与给付等部分的内容……”等，且涉讼团体意外伤害保险B型条款中《十级伤残程度与保险金给付比例表（给付表）》以黑字体区别于其他合同内容，《十级伤残程度与保险金给付比例表（给付表）》属于保险合同条款，应认定某保险公司已尽到明确提示和说明义务。杨XX否认收到该团体意外伤害保险B型条款及附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，但未能提供相反的证据予以反驳，其辩解理由不成立，不予采纳。故杨XX主张的残疾赔偿金应按照《十级伤残程度与保险金给付比例表（给付表）》确认为5000元；因杨XX意外受伤接受门诊治疗（未住院），故不符合保险合同约定应由保险公司赔偿住院补贴费的条件；鉴于涉讼《团体人身意外伤害险》约定，被保险人遭受意外伤害并造成损失时，赔偿的项目仅限于赔偿残疾赔偿金和医疗费，故杨XX主张的伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金均不属于保险合同理赔范围，不予支持；杨XX支付的鉴定费700元系杨XX为查清保险事故必然产生的费用，属必要、合理的费用，应由保险人承担。综上，杨XX与某保险公司之间存在团体人身意外伤害保险合同关系的事实清楚，证据充分，足以认定。杨XX在合同有效期内发生意外伤害，符合合同约定的保险事故，保险人理应承担相应的保险理赔责任。故对杨XX主张的医疗费、意外伤害残疾赔偿金的诉讼请求，依据涉讼保险合同约定，结合对案件事实及合同条款的分析、认定分别予以支持；杨XX支付的鉴定费700元系为查清保险事故必然产生的费用，属必要、合理的费用，应由保险人承担。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条之规定，判决：某保险公司应于判决生效后十日内赔偿给杨XX医疗费2153.17元、意外伤害残疾赔偿金5000元、鉴定费700元。案件受理费因适用简易程序审理减半收取976元，由杨XX负担886元，某保险公司负担90元。
上诉人杨XX不服原审判决，向本院上诉称：第一，上诉人投保的是团体人身意外伤害保险，与被上诉人提交的《团体意外伤害保险B型条款》（以下简称《B型条款》）在名称上是不吻合的，投保单上也未注明和体现该险种适用的就是该条款。且投保人在投保单上盖章并不能证明投保人收到该《B型条款》和保险人尽到明确提示和说明义务。据此，一审判决依《B型条款》中的《十级伤残程度与保险金给付比例表（给付表）》确定上诉人意外伤害残疾赔偿金5000元是错误的，应参照人身损害赔偿有关残疾赔偿金标准确定为61444.8元。第二，投保单上也未注明和体现该险种的保险责任范围仅限于残疾赔偿金和医疗费，因此，被上诉人应依《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的标准，赔付上诉人的伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金。据此要求二审法院将该案发回重审或改判。
被上诉人某保险公司答辩称：保险人向投保人提供的投保单已相应附上团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险的格式条款，分别是《团体意外伤害保险B型条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》、《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》，并尽到提示说明义务，投保单上有上诉人的盖章可以证明。赔偿的项目只限于残疾赔偿金、医疗费和住院补贴，不包括上诉人提出的其他项目费用。
二审期间，双方均未向本院提交任何新的证据。
二审查明，双方当事人对原审法院认定的事实无异议。且双方不仅对医疗费由保险人扣除免赔额100元后只赔偿2153.17元无异议，还对住院补贴因上诉人没有住院被上诉人不予赔付无异议。对双方当事人无异议的事实，本院依法予以确认。
本院认为：上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，没有违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，依法应予保护。在该保险合同成立后，投保人按照约定交纳了保险费（据投保单记载，每人保费690元，17人共缴纳保费11730元），被保险人杨XX在保险期间发生保险事故，保险人应当按照合同约定承担保险责任。
关于双方争议的杨XX在保险期间发生保险事故是应当依《团体意外伤害保险B型条款》中的《十级伤残程度与保险金给付比例表（给付表）》确定上诉人的意外伤害残疾赔偿金为5000元，还是应参照人身损害赔偿有关残疾赔偿金标准确定为61444.8元，关键要看双方签订的保险合同所附的《B型条款》中的相关格式条款及其《给付表》是否有效。
经审查，根据《B型条款》第五条第（二）项的约定：“被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》，见附表）或约定的给付比例为准。”也就是说，如果被保险人的残疾不在《给付表》列举的范围内，则保险公司免除赔付义务，如果被保险人的残疾在《给付表》列举的范围内，则保险公司按相应等级进行比例赔付。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”可见，该《给付表》显属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”对此，被上诉人称，其向投保人提供的投保单已相应附上团体人身意外伤害保险的《B型条款》，并尽到了提示说明义务。这有上诉人在投保单上盖章的投保人声明，即“贵公司已提供了保险条款，……对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义……”予以确认；还在《B型条款》中以加粗的字体和表框对《给付表》作出的区别于其他保险条款的明显提示为证。上诉人虽称，投保人在投保单上盖章并不能证明投保人收到该《B型条款》，该《B型条款》与上诉人投保的团体人身意外伤害保险在名称上不吻合，被上诉人未尽到明确提示和说明义务。但并未见上诉人提供投保人缔约时所阅读和接受说明的非《B型条款》是何保险条款；只见其提供一份2013年6月中国保监会有关废止保监发（1999）237号《关于继续使用〈人身保险伤残程度与保险金给付比例表〉的通知》的文件，并指出给付比例表已经废止。但被上诉人称，保险人的团体意外伤害保险条款有A型和B型两种，保监会废止的给付比例表所对应的伤残等级是1-7级，是过去曾用过的《A型条款》，已自2013年6月依保监会通知废止，并转适用十级伤残等级的《B型条款》至今。本保险合同签订于2014年7月，只能适用和提供《B型条款》。本院鉴此，根据《保险法司法解释（二）》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”因投保人已在投保单上盖章确认，“对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受”，符合《保险法司法解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的”规定；且保险人还在《B型条款》中以加粗的字体和表框对《给付表》作出区别于其他保险条款的明显提示，亦符合《保险法司法解释（二）》第十一条第一款“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”的规定，人民法院应当认定其履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明和提示义务。据此，本院认定，双方签订的保险合同所附的《B型条款》中涉讼的免责条款及其《给付表》合法有效，双方均应按照该约定履行。对上诉人称没有收到《B型条款》，被上诉人未尽到明确提示和说明义务，请求参照人身损害赔偿有关残疾赔偿金标准赔偿61444.8元，因证据不足以证明，本院不予采纳。
关于上诉人请求保险人应依《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的标准赔付其伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金的另一诉求，鉴于双方对医疗费由保险人扣除免赔额100元后只赔偿2153.17元无异议，并对住院补贴因上诉人没有住院保险人不予赔付无异议，且对团体人身意外伤害保险，如前所述应依约定的《给付表》赔付，故上诉人的该项请求因没有合同和法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人杨XX的上诉请求因证据不足和于合同、法律无据不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1951元，由上诉人杨XX负担。一审案件受理费的负担按原审判决执行。
本判决为终审判决。
审　判　长　　沈小放
审　判　员　　吴小琼
代理审判员　　吴志华
二〇一五年十二月二十二日
书　记　员　　许　薇