（2015）鄂十堰中民三终字第00403号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 十堰市中级人民法院 2015-09-07

上诉人（原审原告）穆X。
委托代理人江华，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解。
上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：湖北省十堰市郧阳区。
代表人盛韶明。
委托代理人赵应招，湖北博理律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解。
上诉人穆X与上诉人某保险公司（以下简称：人民财保郧县支公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，均不服湖北省十堰市郧阳区人民法院（2015）鄂郧阳民二初字第00020号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月3日受理后，依法组成由审判员耿纪和担任审判长，审判员郑飞（主审）、王昭参加的合议庭，并于2015年8月21日公开开庭进行了审理。上诉人穆X的委托代理人江华，上诉人人民财保郧县支公司的委托代理人赵应招到庭参加了诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
穆X在一审法院请求：判令人民财保郧县支公司赔付其残疾赔偿金86307.2元、医疗保险赔偿金40000元，共计126307.2元。
一审法院认定：2013年5月22日，湖北顺生建筑有限责任公司（以下简称：顺生公司）在人民财保郧县支公司处为郧县波兰房地产开发有限公司尚龙城项目部投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保障内容：按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元，每次意外伤害限额400000元；按照《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险按建筑工程项目总造价、工程造价5674684元计费。保险期间自2013年5月23日零时起至2014年9月22日二十四时止。2013年10月13日，穆X在尚龙城项目部工地作业时发生意外受伤，被送往十堰市太和医院住院治疗54天，花费住院费13660.96元、门诊费701.9元，已由顺生公司支付。出院诊断为：唇外伤、牙槽骨骨折、牙损伤、左颊部软组织损伤、左肩部软组织损伤（03）。2014年1月21日，十堰市郧阳区人力资源和社会保障局作出郧人社工认字（2014）4号决定书，认定穆X为因工受伤。2014年3月25日，十堰市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）审定，穆X的工伤劳动能力鉴定结论为玖级，可配义齿。2014年9月5日，郧县恒正司法鉴定所受穆X委托，作出郧恒（2014）法临鉴字第392号鉴定意见书，认定穆X后续治疗费约需55000元整。一审庭审中人民财保郧县支公司对该鉴定意见提出异议，一审法院要求人民财保郧县支公司若申请重新鉴定应在庭审后三日内提交书面重新鉴定申请，但人民财保郧县支公司始终没有提交重新鉴定申请。2014年8月20日，穆X因工伤待遇申请劳动争议仲裁，十堰市郧阳区劳动人事争议仲裁委员会于2014年11月10日作出郧劳人仲裁字（2014）第074号裁决书。顺生公司不服该仲裁裁决，向一审法院提起诉讼，一审法院作出的（2014）鄂郧阳民一初字第01335号民事调解书确认顺生公司向穆X支付玖级伤残的工伤保险待遇112307.20元，其中医疗费损失为口腔损伤后续治疗费26000元。
一审法院另查明：保险单中未载明被保险人信息。《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》第1.2条约定：年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。第1.21条约定：经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格，成为被保险人。第2.1.2条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条对保险责任约定为，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第2.2条约定：本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
一审法院认为：第一，关于穆X是否为本案被保险人问题。本案保险单中没有载明被保险人信息，且保险计费的方式为按建筑工程项目总造价计费，再结合工程建设类项目人员流动频繁这一基本情况，原审法院认为，本案被保险人不是具体确定的，按照保险条款第1.2条的约定，在该工程施工现场作业、并与施工企业建立劳动关系的人员即可作为被保险人。穆X在尚龙城项目部工地作业受伤，并已被认定为工伤，其应当具备本案被保险人资格，享有保险利益。人民财保郧县支公司主张存在《被保险人及受益人名单》，但却拒绝提供该证据，故对其该项辩解意见不予采纳。顺生公司向人民财保郧县支公司投保，穆X作为被保险人，在合同约定的期限内发生保险事故，人民财保郧县支公司应当赔付保险金。第二，关于保险金赔付标准及数额问题。保险条款作为保险公司提供的格式条款，应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并非国家标准化行政主管部门制定的国家标准。人民财保郧县支公司使用此比例表排除被保险人应享有的保险权利，免除自己的责任，也没有按照《中国保险监督管理委员会关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》（保监发（2005）62号）的规定，向被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围以及被保险人享有的各项权利，而且《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。因此，人民财保郧县支公司依据已废止的比例表抗辩不支付穆X伤残保险金，没有事实和法律依据，不予支持。穆X系工伤，十堰市劳动能力鉴定委员会已依据工伤鉴定标准，鉴定穆X的工伤劳动能力为玖级，穆X依此标准确定伤残程度，符合法律规定，予以采信。参照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中的保险金给付比例，穆X九级伤残保险金为80000元（400000元X20%），对穆X超出此部分的伤残保险金请求，不予支持。关于医疗保险金，保险条款中约定了保险责任适用补偿原则，穆X的在十堰市太和医院的住院费和门诊费已由顺生公司支付，穆X与顺生公司达成的调解协议中已获赔口腔损伤后续治疗费26000元，对穆X未获得赔偿的医疗费用，人民财保郧县支公司应当按约定在医疗保险金限额内予以赔付。人民财保郧县支公司对穆X需要后续治疗费55000元的鉴定意见有异议，但其在指定期限内未提交书面重新鉴定申请，而且已生效的法律文书已经确认穆X的后续治疗费为55000元，人民财保郧县支公司并没有相反的证据足以推翻，故对该鉴定意见的后续治疗费予以采信。穆X尚未获得赔偿的医疗费用为后续治疗费29000元，按照保险合同的约定，人民财保郧县支公司应赔付的医疗保险金为23120元［（后续治疗费29000元-免赔额100元）X80%］，对穆X超出此部分的医疗保险金请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、人民财保郧县支公司于判决生效之日起十日内赔付穆X意外伤害伤残保险金80000元、意外伤害医疗保险金23120元，共计103120元。二、驳回穆X的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2800元，因适用简易程序减半收取1400元，由穆X负担200元，人民财保郧县支公司负担1200元。
穆X、人民财保郧县支公司均不服一审法院上述判决，向本院提起上诉。
穆X上诉称：根据保险合同约定，我发生保险事故后应享受的医疗保险金应为40000元，而非23120元。意外伤害保险属于人身保险，在赔付原则上不应适用补偿原则。虽然我在另案调解书中可以获得26000元后续治疗费，但是并不影响我在本案中获得40000元的意外伤害医疗保险金。请求二审法院将一审判决第一项意外伤害医疗保险金由23120元，改判为40000元。
人民财保郧县支公司答辩称：对于意外伤害医疗保险金问题，一审法院适用法律正确，实体处理得当。穆X在另案中已经获得的26000元后续治疗费，理应在我公司赔付标的额内予以扣减。请求二审法院依法驳回穆X的上诉。
人民财保郧县支公司上诉称：穆X遭受工伤后被评定为九级伤残，根据保险合同的约定，不符合“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”约定的情形。该比例表是保险合同的组成部分，双方应按合同约定履行各自义务，我公司不应支付穆X意外伤害残疾保险金80000元。请求二审法院撤销一审判决第一项，依法改判我公司不支付穆X意外伤害残疾保险金80000元。
穆X答辩称：对于意外伤害伤残保险金问题，一审法院适用法律正确，实体处理得当。“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”不是双方保险合同的组成部分，人民财保郧县支公司对此未尽到告知义务，应支付其意外伤害残疾保险金80000元。请求二审法院依法驳回人民财保郧县支公司的上诉。
穆X与人民财保郧县支公司在二审指定的举证期间，均未向本院提交新证据。
二审审理查明，一审法院查明认定的事实属实，本院予以确认。
综合上诉人穆X与上诉人人民财保郧县支公司的上诉理由及答辩意见，穆X与人民财保郧县支公司均同意确认本案的争议焦点为：一、人民财保郧县支公司应支付穆X的意外伤害医疗保险金的具体金额问题二、人民财保郧县支公司应否支付穆X的意外伤害伤残保险金80000元的问题对上述争议的焦点，本院评判如下：
一、关于人民财保郧县支公司应支付穆X的意外伤害医疗保险金的具体金额问题。
穆X认为：我受伤住院后，用人单位为我缴纳的医疗费14362.86元，该医疗费与我应获赔的意外伤害医疗保险金不冲突，不应予以扣减。我因工伤保险待遇纠纷一案可以获得顺生公司26000元口腔损伤后续治疗费赔偿，并不影响我享受意外伤害医疗保险金。因此，人民财保郧县支公司应支付我的意外伤害医疗保险金为40000元。
人民财保郧县支公司认为：根据双方合同约定，穆X可以获得理赔的意外伤害医疗保险金为40000元，但因穆X在另案中已经获得26000元后续治疗费，我公司实际应赔付穆X的意外伤害医疗保险金为23120元［（55000元-26000元-100元）X80%］。
本院认为：人民财保郧县支公司承包的《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险单在保障内容部分载明“保障项目：意外医疗费用补偿、每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”，这是投保人顺生公司与人民财保郧县支公司的真实意思表示，被保险人穆X应按照合同约定主张意外伤害医疗保险金。经鉴定机构鉴定，穆X的后续治疗费为55000元。对于鉴定机构的鉴定意见，人民财保郧县支公司在二审庭审过程中予以认可，该鉴定意见可以作为本案的定案依据。另，穆X与人民财保郧县支公司均认可穆X在另案中可以获得26000元后续治疗费的事实，根据保险单中“意外医疗费用补偿”的约定，人民财保郧县支公司应支付穆X的意外伤害保险金为23120元［（55000元-26000元-100元）X80%］。
二、关于人民财保郧县支公司应否支付穆X的意外伤害伤残保险金80000元的问题。
穆X认为：我受工伤，被评定为九级伤残，虽然不符合“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”的规定，但是由于该比例表不是双方保险合同的组成部分，人民财保郧县支公司对此未尽到告知义务，理应支付其意外伤害残疾保险金80000元。
人民财保郧县支公司认为：穆X在工地工作受伤，被评定为工伤，劳动能力鉴定为九级。双方保险合同约定9级伤残不属于理赔范围，我公司不应支付穆X意外伤害伤残保险金80000元。
本院认为：意外伤害保险合同中，保险公司在制定保险条款时，应科学划分伤残程度，公平设定残疾保险金给付比例。本案中，人民财保郧县支公司在订立意外伤害团体保险合同过程中，使用“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”免除投保人责任时，理应充分保证被保险人穆X的保险权利，但人民财保郧县支公司在实际操作过程中未能按照《中国保险监督管理委员会关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》（保监发（2005）62号）的规定，向被保险人穆X签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围以及被保险人穆X享有的各项权利。也就是说，对于“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，人民财保郧县支公司未向被保险人穆X履行明确告知义务，该比例表对穆X不发生效力。故，人民财保郧县支公司应支付穆X意外伤害残疾保险金80000元。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。穆X与人民财保郧县支公司的上诉理由均于法无据，且无证据支持，双方上诉请求本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2022元，由穆X负担222元，由某保险公司负担1800元。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，某保险公司必须履行。如某保险公司拒绝履行，穆X可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从本判决书规定履行期间的最后一日起计算。
审判长　　耿纪和
审判员　　郑　飞
审判员　　王　昭
二〇一五年九月七日
书记员　　黄　霞