（2016）鄂06民终321号 合同纠纷 二审 民事 襄阳市中级人民法院 2016-03-07

上诉人（原审被告）甲保险公司。
代表人李青，该公司经理。
委托代理人明鑫，湖北思扬法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权（委托范围包括代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调解、代为签收法律文书）。
被上诉人（原审原告）邱X，女。
被上诉人（原审原告）汪X甲，女。
被上诉人（原审原告）汪X乙，女。
被上诉人共同的委托代理人王爱社、江龙，襄阳市襄州区张湾法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权（委托范围包括代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为提起上诉、反诉；代为调解、代为签收法律文书）。
上诉人与被上诉人邱X、汪X甲、汪X乙因保险合同纠纷一案，不服襄州区人民法院（2015）鄂襄州民三初字第517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月15日受理本案后，依法对该案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明，2015年3月24日，庄宗彬公司为邱X之夫汪兴成等十三名公司职工向甲保险公司投保团体意外伤害保险。保险单载明：投保人为襄阳庄宗彬货物装卸有限公司，被保险人根据《被保险人及受益人名单》为汪兴成等13人。身故保险金受益人有被保险人或投保人指定，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将根据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。保障内容为，被保险人13人，1、按照《团体意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额为400000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额为10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；保险期间自2015年3月25日零时起至2016年3月24日二十四时止，保险费合计6500元，于2015年3月25日一次交清。上述保险合同生效后，2015年4月14日早晨，被保险人汪兴成骑摩托车到其兄汪兴旺家叫其一起去上班时，在其兄汪兴旺家门前上坡处摔跤，被路过此处的武明虎、汪有华扶起，并将汪兴成架到汪兴旺家休息时，汪兴成称身体疼痛难忍，后由汪兴旺、汪根旺二人用电动摩托车将汪兴成送往双沟医院治疗，到医院后经医生诊疗时汪兴成已死亡。死亡当日中午，死者汪兴成亲属及所在公司即通知了原经办本案保险合同的保险公司保险代理员郭玉保，并按保险单上的电话通知了保险公司。保险公司接到报案只了解了情况，未及时对死者进行死亡原因鉴定，也未作理赔，为此，引起诉讼。
原审法院认为，依法成立的合同受法律保护。投保人庄宗彬公司与甲保险公司自愿签订的《团体意外伤害保险合同》是双方的真实意思表示，其内容也不违反国家法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，应受法律保护。被保险人汪兴成在保险期间内意外死亡，邱X、汪X甲、汪X乙系死者汪兴成亲属作为受益人应当享有保险合同约定400000元身故保险金的权利，因此，邱X、汪X甲、汪X乙的诉讼请求，符合法律规定和合同约定，法院予以支持。甲保险公司辩称，被保险人汪兴成系自身身体疾病原因造成的死亡，不属于本保险合同约定的团体意外伤害保险范围，故不应赔付。因甲保险公司没有证据证明在与投保人订立保险合同时，其向投保人提供了团体意外伤害保险免责条款，故甲保险公司所称保险合同中的免责条款对邱X、汪X甲、汪X乙不产生法律效力。同时，保险公司接到报案后，未对邱X、汪X甲、汪X乙亲属汪兴成的死亡原因进行法医学鉴定，其庭审辩称保险公司事后调查死者汪兴成系自身疾病原因死亡，又不能提供相关证据，故甲保险公司的辩解理由无事实根据，法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决：甲保险公司于本判决生效后十日内支付邱X、汪X甲、汪X乙保险金人民币400000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由甲保险公司负担。
上诉人甲保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：汪兴成的死亡原因应由被上诉人举证证实，如无证据证实，应认定其并非意外事故造成，而是由于其自身疾病造成。根据双方合同约定，自身疾病造成死亡的不属于理赔范围。请求二审法院依法撤销原判，改判驳回被上诉人全部诉讼请求，由被上诉人承担本案全部诉讼费用。
被上诉人邱X、汪X甲、汪X乙答辩认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审中各方当事人均未提供新证据。
经二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，保险合同作为最大程度的诚信合同，缔结过程中保险人无论从专业知识角度、合同条款拟定以及合同权利行使等角度都处于相对优势的一方，在合同缔结及合同履行时应当承担相应的诚信提示和风险告知义务。本案事故发生后，被上诉人根据保险合同的约定，已电话通知了上诉人的保险业务代理员郭玉保，但甲保险公司及其工作人员未就该保险事故的理赔条件和理赔程序向投保人或被被上诉人的亲属作出正确的提示和必要的说明，导致被保险人未对汪兴成的死亡原因进行鉴定。因此，上诉人甲保险公司应当承担由此产生的不利后果。同时，结合本案中保险事故发生的经过看，被保险人在骑摩托车摔倒后即出现身体疼痛的症状，在送医过程中死亡，在无有效反驳证据的情况下，可以认定该意外伤害与死亡后果之间存在因果关系，属于涉案保险合同约定的理赔范围。上诉人甲保险公司的上诉请求，无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7300元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　周桂荣
审判员　　张　杨
审判员　　陈　博
二〇一六年三月七日
书记员　　童　尧