（2015）鄂十堰中民三终字第00580号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 十堰市中级人民法院 2015-12-30

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区。
代表人陶旭松。
委托代理人杨建伟，湖北平长律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、和解。
被上诉人（原审原告）孙XX。
委托代理人江华，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，签收法律文书。
上诉人某保险公司（以下简称：太平洋保险十堰支公司）为与被上诉人孙XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市郧阳区人民法院（2015）鄂郧阳民二初字第00065号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月6日受理后，依法组成由审判员张妍担任审判长，审判员张洪（主审）、刘占省参加的合议庭，并于2015年11月25日公开开庭审理了本案。上诉人太平洋保险十堰支公司的委托代理人杨建伟，被上诉人孙XX的委托代理人江华到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
孙XX在一审法院请求：判令太平洋保险十堰支公司支付其残疾赔偿金93508元、意外伤害医疗保险金20000元，意外住院津贴4500元（50元／天X90天），合计118008元。
一审法院认定：2013年5月24日，湖北十堰农村商业银行股份有限公司为本系统的377名职工在太平洋保险十堰支公司投保了一份《团体人身意外伤害保险》，并附加了意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险，太平洋保险十堰支公司向湖北十堰农村商业银行股份有限公司出具了《人身保险保险单》。保险单显示：投保人湖北十堰农村商业银行股份有限公司，被保险人人数377人（被保险人信息详见清单），承保责任（每一被保险人的保障范围与保险金额详见清单），险种名称及保险金额为：团体人身意外伤害保险37700000元，附加意外伤害医疗保险7540000元，附加意外伤害住院津贴保险18850元／天（注：意外伤害住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限），保险期间自2013年5月25日0时至2014年5月25日0时止。保险单所附的清单显示：孙XX位于该清单的第244、245、246位，其个人的保险险种和保险金额为团体人身意外伤害保险100000元，附加意外伤害医疗保险20000元，附加意外伤害住院津贴保险50元／天。2013年8月16日17时50分，孙XX乘坐王新华驾驶的鄂CXXXXX号轿车行至郧阳区杨溪铺镇关门山村时，与金永红驾驶的鄂FXXXXX号轿车发生交通事故，孙XX在事故中受伤。伤后，孙XX在郧县人民医院住院治疗104天，支付医疗费40749.1元，经十堰市天平司法鉴定所鉴定，孙XX的残疾程度为九级。2014年6月16日，孙XX以机动车交通事故责任纠纷为由，提起诉讼，一审法院于2014年9月18日对该案作出了判决。此后，孙XX向太平洋保险十堰支公司索赔时，双方产生纠纷。
一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。孙XX提交的太平洋保险十堰支公司向湖北十堰农村商业银行股份有限公司出具的《人身保险保险单》和孙XX登录太平洋保险公司在线商城下载的保单查询结果，均不能显示出太平洋保险十堰支公司向投保人送达了《团体人身意外伤害保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》，太平洋保险十堰支公司也没有提供自己向投保人送达了保险条款，并就免除保险人责任的条款作出明确说明的证据，不能认定太平洋保险十堰支公司向投保人送达了保险条款并就免除保险人责任的条款作出了明确说明。因此，《团体人身意外伤害保险条款》中关于《残疾程度与保险金给付比例表》的约定以及《附加意外伤害医疗保险条款》关于医疗费用适用补偿原则的约定对孙XX不产生效力，而且，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日公布的保监发（2013）46号《关于人身伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。故本案不能使用《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》。太平洋保险十堰支公司申请按照2013年中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，对孙XX的残疾程度进行重新鉴定，因该标准属行业标准，保险合同并未约定适用该标准，故太平洋保险十堰支公司提出的重新鉴定的申请因缺乏合同依据和法律依据，不予准许。孙XX提交的《司法鉴定意见书》是按照《道路交通事故受伤人员伤残鉴定》的标准作出的鉴定，《道路交通事故受伤人员伤残鉴定》是由国家公安部发布的、适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定的国家标准，孙XX依此确定其伤残程度，符合法律规定，予以支持。因《附加意外伤害医疗保险条款》关于医疗费用适用补偿原则的约定对孙XX不产生效力，孙XX在通过其他途径获取赔偿后仍有权要求太平洋保险十堰中心支公司赔付意外伤害医疗保险金。
综上，一审法院认为：孙XX与太平洋保险十堰支公司形成了团体人身意外伤害保险合同法律关系，孙XX在保险期限内发生意外事故，属于保险合同约定的保险事故，太平洋保险十堰支公司应当给付保险金。其意外伤害保险金应依据保险合同约定的保险金额100000元并结合其伤残程度九级及赔付比例确定为20000元（100000X20%），其住院104天，超出了保险合同约定的每人单次住院给付天数，其附加意外伤害住院津贴保险金应依据保险合同约定的90天、每天50元计算为4500元（90天X50元／天），其医疗费40749.1元，已超出了保险合同约定的保险限额，其医疗保险金应以合同约定的限额20000元为限。太平洋保险十堰中心支公司提出的按照保险领域的标准来确定孙XX的伤残程度从而计算其残疾赔偿金以及孙XX在第三人处获得赔偿后不应再请求赔偿的辩解意见，理由不当，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第一百一十四条第二款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、太平洋保险十堰支公司于判决生效之日起十日内向孙XX赔付意外伤害残疾保险金20000元、意外伤害医疗保险金20000元，意外伤害住院津贴4500元，共计44500元。二、驳回孙XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2660元，因适用简易程序减半收取1330元，由孙XX负担873元，太平洋保险十堰支公司负担457元。
上诉人太平洋保险十堰支公司不服一审法院作出的上述判决，向本院提起上诉称：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号］）虽然于2013年6月4日被废止，但中国保险协会、法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身伤残评定标准》替代了上述标准。孙XX以GBXXX67-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的九级伤残不是依据与保险相关的标准。我公司请求依《人身伤残评定标准》对孙XX的伤残程度进行鉴定，未被准许。一审判决以GBXXX67-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的九级伤残，判决我公司向孙XX支会意外伤害残疾保险金20000元错误。请求二审法院以《人身伤残评定标准》委托相关机构对孙XX的伤残程度进行鉴定，以确定是否支付意外伤害残疾保险金。医疗费用支付属于财产性损失，不能重复获得赔偿。在我公司提交的保险条款也有明确约定，在已获得赔偿的情况下不支付意外伤害医疗保险金。孙XX的医疗费用已由他人赔偿，我公司不应支付意外伤害医疗保险金。综上，请求二审法院依法撤销一审判决第一项，改判我公司以司法鉴定后确定的数额向孙XX支付意外伤害残疾保险金，我公司不向孙XX支付意外伤害医疗保险金20000元。
二审审理期间，太平洋保险十堰支公司未向本院提交新证据。
被上诉人孙XX答辩称：1.《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被废止，即使没有废止也系免责条款，太平洋保险十堰支公司也应当履行明确说明义务。太平洋保险十堰支公司并没有提供证据证实其履行了对保险条款中的免责事项予以明确说明义务，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明，必须达到常人能够理解的程度，太平洋保险十堰支公司均没有任何书面证据予以证实。
2.太平洋保险十堰支公司提出依照《人身保险伤残评定标准》对我进行重新鉴定，作为其支付残疾赔偿金的理由，不仅没有事实依据，更没有法律或者合同依据，也与保监会文件规定相悖。根据中国保险监督管理委员会于2013年6月4日颁发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第二条规定“保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。”保险条款可以依照国家标准或者行业标准，但对保险公司若要适用保险协会制定的行业标准即《人身保险伤残评定标准》就必须要在保险条款中明确注明并履行告知义务。
3.太平洋保险十堰支公司认为一审法院不应当支持我医疗保险金，即所谓的重复赔偿，不能成立。意外伤害医疗保险不属于财产性质的保险，《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款（一）项规定“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。同时根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”而且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，太平洋保险十堰支公司所谓的不得重复获赔，即保险法上的“损失补偿原则”并不适用人身保险，当然也不适用于本案中的意外伤害补充医疗保险。
综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审审理期间，孙XX未向本院提交新证据。
一审判决所列各方当事人提交的证据已装订卷宗移送本院审理。本院经审查，一审法院认定的证据合法有效，可以作为本案定案依据。
二审审理查明：一审法院查明认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为：孙XX与太平洋保险十堰中心支公司形成了团体人身意外伤害保险合同法律关系，孙XX在保险期限内发生意外事故，属于保险合同约定的保险事故，太平洋保险十堰中心支公司应当给付保险金。根据中国保险监督管理委员会2013年6月4日颁发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第二条规定“保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。”即保险人若要适用保险协会制定的《人身保险伤残评定标准》，就必须要在保险条款中明确注明，《人身保险伤残评定标准》并不是对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的当然替代。故太平洋保险十堰支公司上诉称应当适用该行业标准的上诉理由不能成立，本院不予采纳。意外伤害医疗保险不属于财产性质的保险，一审法院判决太平洋保险十堰支公司支付孙XX意外伤害医疗保险与其在交通事故受害中获得赔偿没有矛盾。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”故太平洋保险十堰支公司上诉称不得重复赔偿的理由亦不能成立，本院不予采纳。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。太平洋保险十堰支公司上诉主张的事实和理由不能成立，其上诉本院请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，某保险公司必须履行。如其拒绝履行，孙XX可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从本判决书规定履行期间的最后一日起计算。
审判长　张　妍
审判员　张　洪
审判员　刘占省
二〇一五年十二月三十日
书记员　刘　攀