（2016）浙05民终190号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 湖州市中级人民法院 2016-04-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地长兴县（楼上01-03号）。
负责人：张XX，该公司经理。
委托代理人：沈XX、潘XX，浙江东方绿洲律师（长兴）事务所律师。
被上诉人（原审原告）：浙江华鑫建设有限公司，住所地长兴县林城工业集中区。
法定代表人：朱XX，该公司董事长。
委托代理人：陈XX，长兴县金陵法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人浙江华鑫建设有限公司（以下简称华鑫公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服长兴县人民法院（2015）湖长泗商初字第260号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明，2014年4月9日，华鑫公司为在该公司承建的长兴县林城镇商贸新城水榭1-9号楼施工的施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，主险建筑工程团体人身意外伤害保险每人保额80000元及附加险意外伤害医疗保险条款B每人保额20000元，保单号为827102014330522000006，保险期间自2014年4月10日零时起至2015年5月9日二十四时止。李有法系华鑫公司的工地施工人员，为被保险人之一。2014年12月8日下午2时许，李有法在长兴县林城镇商贸菜场施工的过程中突然摔倒在地，经抢救无效死亡，病历记载突发意识障碍，初步诊断为心跳呼吸停止，花费医疗费776.8元。李有法的死亡医学证明书上死亡原因记载为心脏呼吸停止。事故发生后华鑫公司立即向某保险公司报案，某保险公司也派人到事故现场查看。事发次日，华鑫公司与李有法家属就赔偿问题在长兴县林城镇人民调解委员会的主持下达成赔偿数额为370000元的调解协议，且华鑫公司已按照该调解协议向李有法家属履行完毕，并与李有法家属签订了保险转让协议，取得了保险权益。后华鑫公司持保险理赔资料向某保险公司申请保险理赔，但某保险公司拒赔，故纠纷成讼。
原审法院审理认为，本案的争议焦点为：一、李有法的死亡是否属于意外伤害的保险责任范围以及保险理赔中的举证责任分配。该院认为，根据建筑工程施工人员团体短期意外伤害保险合同条款中关于意外伤害的解释，是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。长兴县中医院的病历记载初步诊断为心跳呼吸停止，死亡医学证明书上死亡原因记载为心脏呼吸停止，但并未对其进行检查和鉴定，仅凭该诊断并不能明确其死亡的真正原因。因此，结合本案现有证据，无法明确李有××原因造成的，但可以确认的是李有法的死亡是突然的、非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理解。而保险合同系较为专业的格式合同，某保险公司如认为李有法的死亡不属于意外伤害，则应当承担相应的举证责任，在本案中即证明李有××原因造成的，但人寿财险股长兴支公司在第一时间接到报案后未采取任何措施，致使李有法尸体火化，导致无法查明其死亡原因，对此，人寿财险股长兴支公司应承担举证不能的法律后果。二、2015年2月15日华鑫公司与李有法的法定继承人何小娥、李爱玲、李国锋签订的保险金权益转让协议的效力问题及华鑫公司是否有权向保险公司主张保险金权益。本案中李有法在工地上干活突发事故死亡后，华鑫公司与李有法家属达成调解协议，并在全额赔付完毕后，与李有法的法定继承人何小娥、李爱玲、李国锋签订保险金权益转让协议，该协议是双方的真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，属合法有效。某保险公司并未在投保时告知华鑫公司如发生被保险人身故的情形时即使华鑫公司全额向被保险人家属全额赔偿后仍不能取得保险金权益，且保险合同对此亦无约定；某保险公司在事后拒绝理赔的行为有违双方签订保险合同的目的。故，该院对某保险公司抗辩的保险金权益不得转让的意见不予采纳。华鑫公司向某保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险合同，该合同合法有效，当事人应当予以履行。李有法系华鑫公司承建的长兴县林城镇商贸新城水榭1-9号楼工地的施工人员，即被保险人之一，现李有法死亡，华鑫公司作为投保人且已履行赔付义务，在本案中享有保险金受偿请求权。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：某保险公司支付浙江华鑫建设有限公司保险理赔款80776.80元，于该判决生效之日起十日内付清。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1819元，减半收取909.50元，由某保险公司承担，限该判决生效之日起十日内径直支付华鑫公司。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：一、原审法院在诉讼程序上不符合法律规定，华鑫公司不是适格原告。（一）继承权具有较强的人身专属性，依合同性质不得转让。《保险金权益转让协议》中约定的转让标的也即死者家属基于保险受益权而享有的财产权利，事实上其享有的是保险利益的继承权，在签订协议时并未实现，只是一种身份权利。因此，转让的是继承权而非受益权。根据《保险法》第四十二条的规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《继承法》的规定履行给付保险金的义务。本案中，被保险人死亡，未指定受益人，故协议中可转让的可得保险金应属于遗产，转让人依法享有继承权。但在保险公司理赔前，继承权只是一种特定的身份权利。而具有人寿专属性的权利属于合同性质不得转让的情形，故该协议是无效的。华鑫公司不具备诉讼主体资格，应驳回其诉请。二、原审法院事实认定不清。（一）原审以保险合同为专业的格式合同，继而将举证强加于某保险公司属于有违谁主张谁举证的证明原则。本案不存在举证责任倒置的情形，故要求某保险公司承担举证不能的后果不妥。退一步讲，某保险公司提供的现场查勘询问笔录及病历卡足够证明死者的死亡原因，而非在工作期间遭受意外伤害导致死亡，不属于理赔范围。（二）原审法院以某保险公司未在保险合同中约定保险权益转让事宜喂由，继而认定该转让协议有效，属于适用法律错误。协议的实质是债务的转让，应当通知债务人。但华鑫公司不能举证证明已向某保险公司进行了通知。由某保险公司出具的“关于李有法死亡案情说”根本未提过保险权益转让的情况。且华鑫公司并未举证证明其已履行通知义务，故该协议应属无效。综上，请求二审依法撤销原判，改判驳回华鑫公司的诉请并承担一、二审的诉讼费用。
华鑫公司答辩称：一、首先，李有发死亡后，华鑫公司与其家属通过当地调解委员会达成赔偿协议并已赔偿。该保险金的转让是华鑫公司与死者家属的真实意思表示，是一项财产权利，不违反任何法律禁止性规定。华鑫公司也通知过某保险公司并提出过理赔，也收到了对方的拒赔函。其次，某保险公司在投保时并未告知如果发生被保险人身故的情形，即使华鑫公司全额赔偿后也不能取得保险权益。现某保险公司拒赔的做法使得保险合同的目的落空，也有违诚信原则。二、本次事故完全属于意外，李有发在华鑫公司工地上干活的工程中突然摔倒经抢救无效死亡。医院病历上并未记载是因疾病而死亡，且华鑫公司在事发后马上向某保险公司报案，该公司也派人到现场查勘。突发意识障碍是死亡的客观表现形式，而非原因。从李有法突然倒地并经抢救无效死亡的事实，可以得出李有法是外来的、突发的。从举证规则来看，某保险公司认为属于死者自身原因而拒赔的话，也应当承担举证责任。但该公司并未通过该方面的证据，故应当承担举证不能的后果。综上，请求二审依法驳回上诉，维持原判。
二审中，双方均未向本院提交新的证据。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案二审的争议焦点为：1.华鑫公司在本案中作为原告的诉讼主体是否适格；2.李有法死亡的情形是否属于本案保险合同约定的理赔范围，某保险公司拒赔是否有相应的事实和法律依据。
关于争议焦点1，根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，第三人主张该转让行为的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，华鑫公司与李有法家属达成调解协议并履行后，李有法家属签订的保险金转让协议。该保险金的请求权具有财产性和确定性，属于纯财产性质的债权，与其他普通财产权利的转让并无二致，可以自由转让。且某保险公司与华鑫公司签订的保险合同中并未约定不得转让，且已通知了某保险公司。故华鑫公司具有原告的诉讼主体资格，某保险公司就此提出的上诉理由依据不足，本院不予采纳。
关于争议焦点2，根据本案建筑工程施工人员团体短期意外伤害保险合同条款中关于意外伤害的解释，是指外来的、突发的、非本意的的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。李有法在施工过程中倒地经抢救无效死亡，符合保险合同中有关突然和非本意的约定。至于是否属于非疾病的情形，某保险公司上诉称，在原审中提供了保险事故现场查勘询问笔录和病历卡，故李有××所致。但该份笔录系该公司工作人员询问长兴县中医院的医生后单方所作的记录，不能作为认定李有××的依据，长兴县中医院的病历卡中也记载初步诊断是心跳呼吸停止。在华鑫公司已尽通知义务的情况下，某保险公司作为格式合同的提供方，应当举证证明本案中李有××原因所致。但某保险公司并未采取任何措施，本案中亦并不存在华鑫公司存在故意阻挠以至于无法查明死亡的真正原因的情形，故某保险公司应当承担举证不能的法律后果。原审对此认定并无不当，故本院对某保险公司的此项上诉理由不予采纳。
综上，某保险公司的上诉理由和请求因无相应的事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1819元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　沈国祥
代理审判员　　赵哨兵
代理审判员　　沈　杰
二〇一六年四月二十七日
书　记　员　　谢敏飞