（2015）鄂宜城民二初字第00252号 保险纠纷 一审 民事 宜城市人民法院 2015-11-11

原告吕XX，无职业。
委托代理人付超，湖北长久律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被告。
负责人陈焕运，某保险公司总经理。
委托代理人刘小虎，某保险公司职员，代理权限为特别授权代理。
委托代理人王远芳，湖北崇法律师事务所律师，代理权限为一般代理。
原告吕XX诉被告中国人民财产保险股份有限公司宜城支公司保险合同纠纷一案，于2015年6月9日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年8月17日公开开庭进行了审理。原告吕XX的委托代理人付超，被告某保险公司的委托代理人刘小虎、王远芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吕XX诉称，我于2013年8月26日向被告某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。该保险的保险责任为意外伤害和附加意外伤害医疗，其中意外伤害保险金额为50000元，附加意外伤害医疗保险金额为10000元。2013年11月27日，陈超驾驶鄂F×××××／鄂F×××××挂车载我沿福银高速公路由银川往福州方向行驶至1089KM＋500M处发生交通事故，导致我受伤。事故发生后。我在随州市中心医院住院治疗11天，共花去医疗费9621.19元。出院后，经襄阳中立法医司法鉴定所对我伤情进行鉴定，已经构成九级伤残。我向被告申请在保险范围内进行理赔，被告拒不赔付。为维护原告的合法权益，请求人民法院责令被告在意外伤害和附加医疗保险的限额内赔付原告保险金60000元。本案诉讼费由被告承担。
被告某保险公司辩称，原告主张的赔偿金额过高。原告所花医疗费已从其他渠道获得部分赔偿，剩余医疗费扣除100元绝对免除额，给付比例为80%，我公司同意在10000元限额内予以赔付医疗费。原告伤残未达到《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》中约定的保险××程度，对其伤残赔偿金我公司不应当赔偿。
经审理查明，2013年8月26日，原告吕XX向被告某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。保险期间为2013年8月27日起至2014年8月26日止，意外医疗费用补偿保险金额为10000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%，意外身故、伤残、烧伤保险金额为50000元。机动车驾驶人员意外伤害保险××保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘于保险金额给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××进行鉴定，并据此给付××保证金。意外医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付意外医疗保险金，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。意外医疗保险责任适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已经获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。该保险条款《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度从第一级到第七级。每个等级对应有相应的给付比例，从第一级的100%下调至第七级的10%。2013年11月27日，陈超驾驶鄂F×××××／鄂F×××××挂车载吕XX沿福银高速公路由银川往福州方向行驶至1089KM＋500M处发生交通事故，导致吕XX及陈超受伤。事故发生后，原告吕XX在随州市中心医院住院治疗11天，共花去医疗费9621.19元。出院诊断为：左侧第3-10肋骨骨折，左肺挫伤，左侧少量胸腔积液，左侧皮下气肿。2014年9月5日，经枣阳市人民法院委托，襄樊职业技术学院附属医院法医司法鉴定所对吕XX伤情进行鉴定，鉴定结论为，依照《道理交通事故受伤人员伤残评定》，吕XX构成九级伤残，吕XX后续治疗费为3000元。事故发生后，原告吕XX向枣阳市人民法院提起诉讼，要求张运军、郭玉平、天安财产保险股份有限公司进行赔偿。2014年10月16日，枣阳市人民法院作出（2014）鄂枣阳民一初字第00344号民事判决书。该判决书认定，吕XX医疗费12621.19元、住院伙食补助费220元、营养费220元，共计13061.19元，由天安财产保险股份有限公司在交强险范围内赔偿医疗费2304.19元，扣除住院伙食补助费和营养费后，实际赔偿的医疗费为2226.57元（12621.19÷13061.19×2304.19），剩余医疗费10394.62元由张运军承担30%，即3118.39元，由天安财产保险股份有限公司负责赔偿。该判决书生效后，天安财产保险股份有限公司将赔偿款支付给了吕XX，吕XX自己承担的医疗费为7276.53元。吕XX向某保险公司申请理赔，某保险公司以吕XX伤残未达到《人身保险××程度与保险金给付比例表》约定的等级，拒绝赔偿，导致纠纷发生。本案在审理过程中，某保险公司对赔付吕XX医疗费10000元无异议，对吕XX要求赔偿50000元以外××赔偿金持有异议。
上述事实，双方基本无异议，本院予以确认。
本院认为，原告吕XX向被告某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，双方形成有效的保险合同。原告吕XX缴纳了保险费，在发生保险事故后，被告某保险公司应当按照保险合同履行赔付义务。本案争议的焦点就是吕XX构成九级伤残，被告某保险公司是否应当承担理赔义务。保险条款中，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共分七级，三十四种情形，原告吕XX的伤情在该列表中找不到对应情形。机动车驾驶人员意外伤害保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，将伤残情形分级，并确定相应的保险金给付比例，其中体现出的根据伤残程度轻重确定给付保险金多寡的精神具有合理性，符合意外伤害保险这种以约定保险金额而不以实际损失作为赔偿保险金依据的人身保险的属性。但另一方面，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险人采用格式保险条款中的伤残标准，明显少于国家标准《道理交通事故受伤人员伤残评定》予以认可的伤残情形，这显然与有关人身伤残的社会普遍认知不相协调，同时亦会造成被保险人伤残程度较重却得不到保险金赔付的情形，与前述的合理性精神不符。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发关于关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发（2013）46号），明确该通知于下发之日起执行，且中国保监会《关于继续使用（人身保险残疾程度与保险金给付比例表）的通知》同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，原告吕XX的伤情在该评定标准中为九级伤残。本院参考《人身保险伤残评定标准》九级伤残保险金给付比例为20%的规定，确定保险金给付比例。某保险公司应赔付吕XX的意外伤残保险金为50000元×20%=10000元，高出部分，本院不予支持。对于医疗费，保险条款约定：意外医疗保险责任适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已经获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。该约定对双方均有约束力，因此某保险公司应支付吕XX的医疗费为5740.98元【（7276.23-100）×80%】，高出部分本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司在本判决生效后十日内支付原告吕XX医疗费用保险金5740.98元、伤残保险金10000元，共计15740.98元。
二、驳回原告吕XX的其他诉讼请求。
如果某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，由被告某保险公司负担194元，原告吕XX负担1106元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号17×××38。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院，或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判长罗学玲
人民陪审员王秀蓉
人民陪审员胡晓飞
二〇一五年十一月十一日
书记员罗瑞玲