（2015）鄂宜城民二初字第00251号 保险纠纷 一审 民事 宜城市人民法院 2015-11-11

原告陈X，无职业。
委托代理人付超，湖北长久律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被告。
负责人陈焕运，某保险公司总经理。
委托代理人刘小虎，某保险公司职员，代理权限为特别授权代理。
委托代理人王远芳，湖北崇法律师事务所律师，代理权限为一般代理。
原告陈X诉被告中国人民财产保险股份有限公司宜城支公司保险合同纠纷一案，于2015年6月9日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年8月17日公开开庭进行了审理。原告陈X的委托代理人付超，被告某保险公司的委托代理人刘小虎、王远芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈X诉称，我于2013年8月26日向被告某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。该保险的保险责任为意外伤害和附加意外伤害医疗，其中意外伤害保险金额为50000元，附加意外伤害医疗保险金额为10000元。2013年11月27日，我驾驶鄂F×××××／鄂F×××××挂车载吕茂全沿福银高速公路由银川往福州方向行驶至1089KM＋500M处发生交通事故，导致我受伤。事故发生后。我在随州市中心医院住院治疗20天，共花去医疗费33224.29元。出院后，经襄阳中立法医司法鉴定所对我伤情进行鉴定，已经构成九级伤残。我向被告申请在保险范围内进行理赔，被告拒不赔付。为维护原告的合法权益，请求人民法院责令被告在意外伤害和附加医疗保险的限额内赔付原告保险金60000元。本案诉讼费由被告承担。
被告某保险公司辩称，原告主张的赔偿金额过高。原告所花医疗费已从其他渠道获得部分赔偿，剩余医疗费扣除100元绝对免除额，给付比例为80%，我公司同意在10000元限额内予以赔付医疗费。原告伤残未达到《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》中约定的保险××程度，对其伤残赔偿金我公司不应当赔偿。
经审理查明，2013年8月26日，原告陈X向被告某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。保险期间为2013年8月27日起至2014年8月26日止，意外医疗费用补偿保险金额为10000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%，意外身故、伤残、烧伤保险金额为50000元。机动车驾驶人员意外伤害保险××保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘于保险金额给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××进行鉴定，并据此给付××保证金。意外医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付意外医疗保险金，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。意外医疗保险责任适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已经获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。该保险条款《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度从第一级到第七级。每个等级对应有相应的给付比例，从第一级的100%下调至第七级的10%。2013年11月27日，原告陈X驾驶鄂F×××××／鄂F×××××挂车载吕茂全沿福银高速公路由银川往福州方向行驶至1089KM＋500M处发生交通事故，导致陈X及吕茂全受伤。事故发生后，原告陈X在随州市中心医院住院治疗20天，共花去医疗费33224.29元，于2013年12月18日出院，出院诊断为右髋骨关节脱位。右髋臼粉碎性骨折、右外踝骨折。2014年4月1日，经湖北省公安厅高速公路警察总队四支队随州大队委托，襄阳中立法医司法鉴定所对陈X伤情进行鉴定，鉴定结论为，依照《道标》构成九级伤残，陈X后续治疗费为10000元。事故发生后，原告陈X向枣阳市人民法院提起诉讼，要求张运军、郭玉平、天安财产保险股份有限公司进行赔偿。2014年10月16日，枣阳市人民法院作出（2014）鄂枣阳民一初字第00346号民事判决书。该判决书认定，天安财产保险股份有限公司在交强险范围内赔偿医疗费7695.85元，剩余医疗费35528.44元由张运军承担30%，即10658.53元，由天安财产保险股份有限公司负责赔偿。该判决书生效后，天安财产保险股份有限公司将赔偿款支付给了陈X。陈X向某保险公司申请理赔，某保险公司以陈X伤残未达到《人身保险××程度与保险金给付比例表》约定的等级，拒绝赔偿，导致纠纷发生。本案在审理过程中，某保险公司对赔付陈X医疗费10000元无异议，对陈X要求赔偿50000元以外××赔偿金持有异议。
上述事实，双方基本无异议，本院予以确认。
本院认为，原告陈X向被告某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，双方形成有效的保险合同。原告陈X缴纳了保险费，在发生保险事故后，被告某保险公司应当按照保险合同履行赔付义务。本案中，双方对宜城财保宜城公司支付陈X医疗费10000元没有异议，本院予以支持。本案争议的焦点就是陈X构成九级伤残，被告某保险公司是否应当承担理赔义务。保险合同中，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共分七级，三十四种情形，原告陈X的伤情在该列表中找不到对应情形。机动车驾驶人员意外伤害保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，将伤残情形分级，并确定相应的保险金给付比例，其中体现出的根据伤残程度轻重确定给付保险金多寡的精神具有合理性，符合意外伤害保险这种以约定保险金额而不以实际损失作为赔偿保险金依据的人身保险的属性。但另一方面，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险人采用格式保险条款中的伤残标准，明显少于国家标准《道理交通事故受伤人员伤残评定》予以认可的伤残情形，这显然与有关人身伤残的社会普遍认知不相协调，同时亦会造成被保险人伤残程度较重却得不到保险金赔付的情形，与前述的合理性精神不符。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发关于关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发（2013）46号），明确该通知于下发之日起执行，且中国保监会《关于继续使用（人身保险残疾程度与保险金给付比例表）的通知》同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。本院参考《人身保险伤残评定标准》九级伤残保险金给付比例为20%的规定，确定保险金给付比例。某保险公司应赔付陈X的意外伤残保险金为50000元×20%=10000元，高出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司在本判决生效后十日内支付原告陈X医疗费用保险金10000元、伤残保险金10000元，共计20000元。
二、驳回原告陈X的其他诉讼请求。
如果某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，由被告某保险公司负担300元，原告陈X负担1000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号17×××38。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院，或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判长罗学玲
人民陪审员王秀蓉
人民陪审员胡晓飞
二〇一五年十一月十一日
书记员罗瑞玲