（２０１６）甘71民终2号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 兰州铁路运输中级法院 2016-02-25

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地甘肃省兰州市。
负责人闫强，该公司总经理。
委托代理人陈泉，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）郭XX，男，汉族。
上诉人因与被上诉人郭XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服兰州铁路运输法院（2015）兰铁民初字第95号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年2月25日公开开庭审理了本案，上诉人某保险公司委托代理人陈泉、被上诉人郭XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
兰州铁路运输法院（2015）兰铁民初字第95号民事判决认定的事实是：某保险公司为郭XX等15名员工投保了团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险条款（2010版），投保人和保险人均为某保险公司，被保险人及受益人为郭XX等15名员工。团体人身意外伤害保险每人保险金额为20万元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额为2万元，保险期限为2014年12月1日零时至2015年11月30日二十四时止。2015年5月5日，郭XX在下班途中不慎摔倒，送至医院经诊断为左胫骨远端粉碎性骨折，住院治疗好转后出院，共计产生医药费53065.94元，其中医保统筹支付1994.1元。郭XX在事故发生后及时向某保险公司报案，并在出院后委托甘肃科信司法医学鉴定所对其伤残等级进行了司法鉴定，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定郭XX损伤等级为九级伤残。郭XX与某保险公司就保险金理赔问题协商无果后，遂酿成纠纷。
兰州铁路运输法院认为，保险目的即为规避风险与减少损失。原、被告双方应该依照合同约定，遵循诚实信用的原则全面履行自己的义务。本案中，郭XX作为团体人身意外伤害保险合同的被保险人和受益人，在身体遭受意外伤害时，某保险公司应当依照合同约定，根据郭XX的伤残等级向其履行给付保险金的义务。《永安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》（2014版）第二十三条第（二）项伤残保险金申请：（1）保险金理赔申请书；……（5）二级以上（含二级）或保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书。根据该条约定，郭XX委托具有司法鉴定资格的机构出具了鉴定意见书，经鉴定郭XX的损伤为九级伤残，故对某保险公司辩称郭XX伤残等级评定与实际不符的辩解意见，不予采纳。某保险公司应当依据鉴定意见书确定的人身保险残疾程度，按照保险金给付比例，在保险金限额内，给付郭XX团体人身意外伤害保险金4万元（20万元X20%），给付附加意外伤害医疗费用保险金2万元。因某保险公司拒绝根据合同理赔保险金，郭XX为维护自己的合法权益，对伤残等级进行了鉴定，由此产生的鉴定费用理应由某保险公司承担。对郭XX的诉讼请求，予以支持。
兰州铁路运输法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款、第一百一十四条第二款之规定，作出判决：一、被告永安财产保险公司于本判决生效之日起十日内，给付原告郭XX团体人身意外伤害保险金4万元，意外伤害医疗费用保险金2万元。二、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内，给付原告郭XX鉴定费1500元。本案案件受理费669元由被告某保险公司负担。
上诉人某保险公司诉称：本案中郭XX所要求的9级伤残赔偿金4万元，并无任何依据。被保险人郭XX在某保险公司投保团体人身意外伤害险，而在《团体意外伤害险条款》中的《人身保险伤残评定标准》中明确注明：9级伤残为四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折。郭XX的伤情并不符合条款中明确注明的伤残标准，对于一审确定郭XX9级伤残赔偿4万元的判决不予认同。
保险合同中明确注明，由保险事故造成的仲裁及诉讼费用，保险人均不承担。故一审中关于鉴定费用的判决，不予认同。
某保险公司认为一审判决认定有所不当，适用法律错误，处理显失公正，为维护其合法权利。提出诉讼请求为：一、依法撤销兰州铁路运输法院（2015）兰铁民初字第95号民事判决，发回重审或依法改判。二、诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人郭XX辩称：一、郭XX九级伤残与事实相符，于法有据。上诉人所依据的《人身保险伤残评定标准》关于“四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍”注（1）对“骺板”作出如下明确释义：“骺板的定义只适用于儿童”，郭XX为成年人不适用骺板的定义。伤残等级是合法权威的司法鉴定机构作出的。鉴定程序合法，鉴定结论正确，于法有据。某保险公司在举证期限内并未对郭XX的伤残等级提出过异议。二、郭XX伤残等级鉴定费用应由某保险公司承担。保险合同约定仅是仲裁及诉讼费用，并不包括鉴定费用。伤残鉴定费用是因伤支出的合理且必要的费用。某保险公司未按照《中华人民共和国保险法》的相关规定履行保险人明确说明义务，免责条款无效。
郭XX认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本院对事实的认定与一审判决认定的一致。
本院认为：某保险公司为郭XX投保的团体人身意外伤害保险合同，双方均认可合同效力，合同依法成立，合法有效。双方应按合同约定及时全面履行合同义务。
在保险合同的保险期内，如果被保险人发生合同约定的人身意外伤害导致残疾，作为保险人的某保险公司就应当按照保险合同的约定承担相应的保险责任。2015年5月5日，郭XX在下班途中不慎摔倒，经医院诊断为左胫骨远端粉碎性骨折，住院治疗产生医药费53065.94元，其中医保统筹支付1994.1元。郭XX及时向某保险公司报案后，某保险公司应按照保险合同约定承担保险责任。
郭XX自行委托甘肃科信司法医学鉴定所进行伤残鉴定，评定郭XX损伤等级为九级伤残。某保险公司并无证据否定鉴定机构的资质和鉴定人的资格，该鉴定意见具有客观性和真实性，应作为本案赔付依据。而且在《人身保险伤残评定标准》关于“四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍”注中，明确对“骺板”的定义只适用于儿童，郭XX作为成年人不适用该条款中确定9级伤残的范围。
一审法院根据鉴定意见确定的残疾等级和保险合同约定相应赔付比例，在保险金限额内，依法确定由某保险公司给付郭XX团体人身意外伤害保险金4万元，给付附加意外伤害医疗费用保险金2万元的判决并无不当。
关于鉴定费的问题，由于某保险公司不履行保险合同义务，郭XX为维护自己合法权利，按照《团体人身意外伤害保险条款》规定的伤残保险金申请的文件要求，委托甘肃科信司法医学鉴定所鉴定伤残程度。形成鉴定费的责任在于某保险公司，其应当承担鉴定费。
综上所述，上诉人某保险公司并无证据证实其所称的事实，其上诉请求均不能成立，本院不予支持。对于被上诉人郭XX主张九级伤残与事实相符、伤残等级鉴定费用应由某保险公司承担的辩解理由成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币1338元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　潘海义
审判员　　李绍金
审判员　　苏　静
二〇一六年二月二十五日
书记员　　王　玮