（2016）兵08民终59号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 新疆生产建设兵团第八师中级人民法院 2016-02-29

上诉人（原审原告）：朱XX，男，
委托代理人：叶XX，新疆天众律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：石河子市东环路25小区。
代表人：欧长平。
委托代理人：叶X，某保险公司法律顾问。
委托代理人：赵XX，新疆新石律师事务所律师。
上诉人朱XX与被上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，被上诉人某保险公司不服石河子市人民法院（2014）石民初字第3925号民事判决，向本院提出上诉。本院审理后，作出（2015）兵八民二终字第80号民事裁定，裁定撤销石河子市人民法院（2014）石民初字第3925号民事判决，发回石河子市人民法院重新审理。石河子市人民法院重审后，于2015年7月3日作出（2015）石民初字第2192号民事判决。上诉人朱XX不服，向本院提出上诉。本院于2016年1月14日立案受理后，依法组成由审判员商栋担任审判长、审判员李红敏、胡春红参加评议的合议庭，于2016年2月3日公开开庭进行了审理。上诉人朱XX的委托代理人叶XX、被上诉人某保险公司的委托代理人叶X、赵XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2012年7月4日，湖北玉环建筑工程有限公司（以下简称玉环建筑公司）在被告某保险公司为包括原告在内的三十位施工人员投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。被告某保险公司给玉环建筑公司签发了保险单。该保险单载明：“投保人：玉环建筑公司；工程名称：天山铝业烟气净化系统料仓、烟囱一至二区工程；被保险人：共三十人（详见被保险人清单）；险种名称：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险；保险责任：意外伤害610000元、意外医疗40000元；保险期间：自2012年7月5日零时起至2013年1月20日24时止。保险费：12000元。特别约定：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险免赔额为100元，赔付比例为80％。”在意外伤害保险投保单的投保人声明栏中注明“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明提示完全理解，没有异议，申请投保。”玉环建筑公司在投保人声明栏处加盖了该公司印章。2012年7月6日，被告某保险公司收取玉环建筑公司保险费12000元，并出具了发票。
《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工指定的生活区域内因遭受意外伤害导致身故、残疾或者烫伤的，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”在前述《给付表一》中规定起付保险金的最低伤残等级为七级，且没有与腰1、2椎体压缩骨折对应的项目。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定：在本附加险合同的保险期内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止……
2012年11月2日，原告在石河子天山铝业烟气净化系统料仓、烟囱一至二区工程工地施工过程中从7米左右的高空跌落地上受伤。当日，原告以“高处坠落致腰部、骶部疼痛，活动受限5小时”为主诉入住石河子大学医学院第一附属医院住院治疗。2012年11月6日，该医院对原告行腰椎压缩骨折切开复位锥弓根螺钉固定术＋椎管扩大术减压术＋神经根管减压术。同年12月4日原告出院，经该院诊断为腰1、2椎体压缩骨折、脊髓损伤并不全瘫及骶尾骨骨折。原告为此支出住院医疗费61202.97元。2014年8月25日，原告提出申请要求被告给予理赔。之后被告按约核算后支付给原告医疗费保险金共计35531.10元。2014年7月31日，原告为取出内固定装置再次入住石河子大学医学院第一附属医院，至8月12日出院。原告支出医疗费10934.05元。2014年9月11日，经原告申请，新疆天宇司法鉴定所就原告之伤的残疾程度、误工期、营养期以及护理期进行鉴定，并出具了法医学司法鉴定书，鉴定意见为：朱XX的损伤评为八级伤残；误工期180天，营养期90天，护理期90天。原告为此支出鉴定费用2400元。原告的腰1、2椎体压缩骨折没有达到前述保险合同条款及所附保险金给付比例表规定的起付保险金的最低伤残等级，且该损伤在人身保险残疾程度与保险金给付比例表中也没有对应的项目。
原告朱XX于2014年9月30日向原审法院起诉称：2012年7月，玉环建筑公司向被告某保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。2012年11月2日，被告承保的工程工地石河子北工业园区天山铝业建设施工项目发生事故，造成原告伤残八级。原告要求保险人按照保险合同的约定给付保险金，但被告仅赔付医疗费保险金35531.10元。原告诉至法院，请求判令被告支付保险赔偿金224066.2元（其中包括医疗费36605.92元、残疾赔偿金138828元、误工费22021.5元、护理费11010.75元、营养费4500元、住院伙食补助费1100元、精神损害抚慰金10000元），并由被告承担本案诉讼费及送达费。2015年，石河子市人民法院重新审理该案时，原告将要求被告支付的保险赔偿金224066.2元变更为310000元［其中人身意外伤害保险赔偿金305000元：610000元X50%（赔付比例表第三级伤残规定的比例）；附加医疗保险赔偿金5000元（40000元-35531.10元）］。
被告某保险公司辩称：被告与玉环建筑公司建立有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险关系，投保人为玉环建筑公司，在保险关系建立之时，投保单、保险条款均已送达投保人，已经尽到说明告知义务。根据保险条款的约定，原告所诉伤害不在保险范围之内，被告不应承担保险理赔责任。关于附加意外伤害医疗保险，被告已按约赔付相应的医疗费。原告的诉请没有事实和法律依据，请法院依法驳回原告的诉讼请求。
原审法院审理认为：玉环建筑公司在被告处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，被告给玉环建筑公司签发保险单，双方之间成立合法有效的意外伤害保险合同关系。原告作为被保险人，在保险期间内发生人身意外伤害保险事故，因此产生的医疗费属于被告的承保范围，但所承保医疗费的范围并非没有任何限定。根据附加意外伤害医疗保险条款的约定，应仅限于事故发生后180日内产生的医疗费，超过此期限的部分，则不属于被告理赔医疗费的范围。原告因第二次住院治疗支出的医疗费用，距事故发生日已近两年，按照合同条款的约定，被告不再承担保险理赔责任。原告请求被告支付该部分医疗费的保险金不予支持。至于原告第一次住院花费的医疗费，被告依约应当支付保险金，但其数额需根据保险合同约定的范围及标准进行核定，即以“医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用”为基础，“对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后，按80％的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”，说明被告作为保险人对医疗费保险金并非是全额给付。现被告在依约核定医疗费用之后已向原告实际支付相应的医疗费保险金，已经履行应尽的理赔义务，原告仍要求被告在保险金限额范围内给予全额支付，不符合医疗保险合同条款的约定，故不予支持。本案系意外伤害保险合同纠纷而非侵权纠纷，应严格按照保险合同的约定确定当事人的权利和义务。根据案涉意外伤害保险合同条款及所附《给付表一》的规定，只有达到伤残七级以上才能获得相应的保险赔偿金。根据原告委托的司法鉴定机构出具的鉴定意见，原告的损伤属于八级伤残，还没有达到保险合同条款及所附《给付表一》规定的起付保险金的最低伤残等级，而且原告的腰椎损伤在人身保险残疾程度与保险金给付比例表中也没有对应的项目，因此原告诉请残疾赔偿金，该院不予支持。本案中，意外伤害保险的投保人是玉环建筑公司，其为建筑施工企业而非一般自然人，具有足够的能力和经验在投保时对于案涉保险合同包括免责条款在内的核心内容给予充分注意和理解，且其在投保单的投保人声明栏处注明“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明提示完全理解，没有异议，申请投保”，故可以认定保险人已履行提示说明义务，投保人对合同条款的内容也是知悉和理解的。因此，原告以被告未作提示或者明确说明为由认为保险合同免责条款不生效的意见，该院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：
驳回原告朱XX的诉讼请求。
一审案件受理费5950元，送达费90元，合计6040元（原告已预交），由原告负担。
上诉人朱XX不服原审判决，向本院提起上诉称：上诉人两次住院进行手术治疗，整个治疗过程是持续性的，原审法院却认为第二次治疗的时间离事故发生之日已经超过180日，判决不赔付医疗费，违背了基本的公平、正义原则。上诉人的法医鉴定标准和保险公司的标准并非同一个标准，不能直接衔接，但完全可以按照伤残的具体内容和程度，按照同一程度同一标准来确定。原审判决认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院撤销原判，改判支持上诉人的全部诉讼请求，由被上诉人承担一、二审诉讼费和送达费。
被上诉人某保险公司口头答辩称：本案所涉保险合同条款，尤其是免责、理赔方式的效力，被上诉人已经履行告知义务，上诉人认可投保单位的代理行为，因此保险条款有效，当事人双方应按合同约定履行各自的义务。既然是商事合同纠纷，就应当严格按照合同约定履行。医疗费保险金的赔付已约定明确的保险范围和期限，意外伤害保险金的赔付也约定有明确的伤残事实，只有当约定事实在保险期内发生时，才发生约定保险责任。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
本院二审查明：上诉人对原审法院查明的“原告的腰1、2椎体压缩骨折没有达到前述保险合同条款所附保险金给付比例表规定的起付保险金的最低伤残等级，且该损伤在人身保险残疾程度与保险金给付比例表中也没有对应的项目”事实提出异议，但该内容与涉案保险合同的内容一致，故上诉人的异议不能成立。被上诉人对原审法院查明的事实无异议。二审对原审法院查明的事实予以确认。
二审中，双方未提供新的证据。
本院认为：根据上诉人的上诉理由和被上诉人的答辩意见，本案的争议焦点是被上诉人应否赔偿上诉人朱XX建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金305000元和医疗保险金5000元。
被上诉人与玉环建筑公司签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同合法有效。上诉人作为被保险人对发生的保险事故有权要求被上诉人支付保险金，但被上诉人支付保险金的范围仅限于保险合同约定的保险事故。依据查明的事实，涉案保险合同无腰伤的赔偿项目，也无八级伤残的赔偿内容，因此，被上诉人不承担支付上诉人腰部八级伤残保险金的责任。上诉人称其做的法医鉴定伤残可与保险合同约定伤残按同一程度确定，没有法律依据，本院不予采信。故上诉人要求被上诉人赔偿人身意外伤害保险金305000元的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于上诉人主张的医疗保险金，因上诉人第一次住院的医疗费，被上诉人已按照保险合同的约定予以核定，并给付上诉人，履行了理赔义务。上诉人第二次住院治疗是在2014年8月，距离第一治疗的2012年11月，已有22个月的时间，超过保险合同约定的180天的治疗期限，不是保险合同约定的保险责任范围内的事故，被上诉人不应承担赔付责任，故上诉人要求被上诉人赔偿5000元医疗保险金的诉讼请求本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5950元，由上诉人朱XX负担（已交纳）
本判决为终审判决。
审判长　商　栋
审判员　李红敏
审判员　胡春红
二〇一六年二月二十九日
书记员　石　静