（2016）宁05民终211号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 中卫市中级人民法院 2016-04-05

上诉人（原审被告）甲保险公司。住所地：宁夏回族自治区。
负责人胡志伟，该公司经理。
委托代理人吴强，宁夏萧关律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审原告）李XX，现住宁夏回族自治区。
法定代理人李杰，现住宁夏回族自治区，系李XX父亲。
上诉人为与被上诉人李XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区海原县人民法院（2015）海民初字第2112号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年1月28日受理后，依法组成合议庭，于2016年3月24日公开开庭进行了审理。上诉人乙保险公司的委托代理人吴强，被上诉人李XX的法定代理人李杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2014年9月3日，李XX的监护人和乙保险公司签订学生、幼儿意外伤害保险，承保险种为意外身故、残疾保险，保险金额为8000元，意外医疗费用补偿保险，保险金额为8000元，疾病住院费用补偿保险，保险金额为50000元。由投保人向乙保险公司缴纳保费50元，乙保险公司向李XX出具保险单，并特别约定，疾病住院费用补偿保险，每次事故免赔额为100元，免赔额后，按照如下累进比例赔付，人民币100元以上至1000元部分，给付比例50%；人民币1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；人民币5000元以上至10000元部分，给付比例70%；人民币10000元以上至30000元部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%。2015年5月10日下午，李XX在海原县兴海中学上课期间突然晕倒，被同学和老师送到宁夏人民医院宁南医院，后转院至宁夏回族自治区第四人民医院住院治疗。通过该院检查，李XX被诊断为结核性肺炎，住院治疗76天，支付医疗费31846.40元，支付门诊医疗费1024.79元，共计支付医疗费32871.19元。李XX康复出院后，于2015年9月向乙保险公司申请理赔，乙保险公司向李XX赔付11865.76元，剩余医疗费未赔。李XX遂起诉至法院，请求判令乙保险公司再支付李XX医疗费21005.43元。
原审法院认为：李XX、乙保险公司签订的合同，是双方真实意思的表示，不违反法律法规的规定，该合同合法有效。李XX、乙保险公司均应严格按照合同约定履行各自的义务。李XX突发疾病住院，属李XX、乙保险公司合同约定的保险责任，李XX因病住院支付医疗费共计32871.19元，按照李XX、乙保险公司保险单特别约定，每次事故免赔100元后，按照如下累进比例赔付，人民币3万元以上部分，给付比例为90%，按照该约定，李XX共支付医疗费32871.19元，扣除免赔额100元，余32771.19元，实际应赔付的金额为32771.19元X90%=29494.07元，扣除乙保险公司实际赔付11865.76元，剩余17628.31元，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条，最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第三十条之规定，判决：1.乙保险公司于判决生效后15日内给付李XX医疗费17628.31元；2.驳回李XX其他诉讼请求。案件受理费325元，减半收取163元，由李XX负担53元，乙保险公司负担110元。
乙保险公司不服上述民事判决，向本院提起上诉，请求：1.撤销原审判决，依法改判驳回李XX的原审诉讼请求；2.一、二审诉讼费由李XX承担。事实及理由：1.乙保险公司已经按照保险合同的约定履行了保险理赔责任，李XX的原审诉讼请求不能成立，应予驳回。双方在保险合同中明确约定，疾病住院费用为补偿性合同，每次事故免赔额为100元，免赔后，按照如下累计比例赔付，人民币100元以上至1000元部分，给付比例50%，人民币1000元以上至5000元部分，给付比例60%；人民币5000元以上至1万元部分，给付比列70%，人民币1万元以上至3万元部分，给付比列80%；人民币3万元以上部分，给付比例90%。李XX出院后，向乙保险公司提供了住院期间的相关手续申请理赔，乙保险公司经审核后，按照保险合同约定扣减了李XX非基本医疗保险报销范围内的医疗费用14951.70元后，依约定的给付比列进行了核算，确认应当向李XX给付的保险金额为11865.76元，并将该笔保险赔偿金支付给了李XX。乙保险公司按约定履行了保险理赔责任，李XX的诉讼请求不能成立。
李XX法定代理人辩称：因投保人与乙保险公司在累进方式支付保险赔偿金方面存在不同认识，应按有利于投保人的解释判决，原审判决认定事实正确，适用法律得当，判决结果公平公正，请求维持原判。
乙保险公司为证明所述，二审期间向法庭提交乙保险公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款，拟证明双方约定“符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按照本附加保险合同约定的给付比例给付保险金”。李XX的法定代理人质证认为，对证据的三性没有异议，但该条款是否属于李XX与乙保险公司签订合同中的条款无法认定。本院认证认为，该证据李XX的法定代理人无异议，对其证明效力予以确认，但乙保险公司未能将该合同提供给李XX法定代理人，对其证明目的不予确认。
依据双方当事人一、二审陈述及确认效力的证据，本院确认原审查明的事实。本院另查明：乙保险公司在与李XX签订附加学生、幼儿疾病住院医疗保险时，只将附加学生、幼儿疾病住院医疗险的条款提供给李XX所在学校，未能向李XX法定代理人提供。在庭审中，乙保险公司放弃上诉状中的上诉意见，另提出上述上诉意见。
本院认为：乙保险公司上诉提出其已核减非基本医疗保险报销范围的医疗费用后，依约给予李XX足额赔付，原审判决对此认定错误的意见，按照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，乙保险公司的《附加学生、幼儿疾病住院医疗险》条款约定“保险人扣除社会基本医疗保险”的内容为免责条款，乙保险公司在李XX投保时，没有向其法定代理人提供《附加学生、幼儿疾病住院医疗险》条款，也没有证据证明向李XX的法定代理人以书面或者口头形式作出了明确说明，故该条款对李XX不产生效力。原审判决以李XX实际支付的医药费32871.19元为理赔基数并无不当。对于乙保险公司上诉提出原审判决没有按照约定的累进比例方式计算赔付款，计算方式不当的意见，按照累进比例计算的方式，李XX的理赔额度32871.19元，核减100元的免赔；100元至1000元部分按50%理赔，理赔额为450元；1000元至5000元部分按60%理赔，理赔额为2400元；5000元至10000元部分，按70%理赔，理赔额为3500元；10000元至30000元部分，按80%理赔，理赔额为16000元；30000元以上部分为2871.19元，按90%理赔，理赔额为2584.07元。以上应理赔额度合计为24934.07元，核减乙保险公司已理赔的11865.76元，尚余13068.31元未能理赔，原审判决对此计算有误，予以纠正。对于李XX法定代理人辩解与乙保险公司在累进计算方式存在不同理解，应按照有利于投保人的理解判决的辩解意见，因累进计算方式是一种计算方式，不会产生不同理解，故其辩解意见不能成立，不予采纳。
综上，原审认定事实不清，适用法律错误。乙保险公司的部分上诉理由成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第（二）项、第一百七十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：
一、撤销宁夏回族自治区海原县人民法院（2015）海民初字第2112号民事判决；
二、乙保险公司于本判决生效后15日内给付李XX医疗费13068.31元；
三、驳回李XX其他诉讼请求。
如果中国人民财产保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费325元，减半收取163元，由李XX负担63元，乙保险公司负担100元。二审案件受理费325元，由李XX负担162元，乙保险公司负担163元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　徐青山
审　判　员　　张瑞花
代理审判员　　董　瑶
二〇一六年四月五日
书　记　员　　张海燕