（2016）甘71民终13号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 兰州铁路运输中级法院 2016-04-06

上诉人某保险公司，住所地兰州市七里河区。
负责人侯民，该公司总经理。
委托代理人姚淑强，甘肃韩兆周律师事务所律师。
被上诉人岷县岷丰水泥预制构建销售中心，住所地甘肃省定西市岷县。
负责人付立德，该中心负责人。
委托代理人汪春，甘肃法成律师事务所律师。
第三人昌浩，男，汉族，住湖南省桃江县。
委托代理人汪春，甘肃法成律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人岷县岷丰水泥预制构建销售中心、第三人昌浩意外伤害保险合同纠纷一案，不服兰州铁路运输法院（2015）兰铁民初字第138号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年3月23日公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人姚淑强，被上诉人及第三人的委托代理人汪春到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，2015年3月16日原告岷县岷丰水泥预制构建销售中心作为投保人，为第三人（有独立请求权）昌浩（亦是被保险人）等10人在被告某保险公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险，保单载明意外伤害保险金额300000元／人、意外伤害医疗保险金额100000元／人、意外伤害住院津贴100元／人／天。合同约定，意外医疗保障每人每次事故扣除100元的免赔额后按80%比例给付。保险期间为2015年3月17日起至2016年3月17日止。合同签订后，原告岷县岷丰水泥预制构建销售中心缴纳保险费24400元。被告某保险公司向原告出具了《人身保险保险单》、《被保险人清单》、收款发票。2015年4月17日第三人昌浩在岷县梅川镇西坝村碌碌沟口上船时不慎踩上传送带而受伤，先后在岷县人民医院、甘肃省中医院、兰州大学第二医院住院救治，住院33天，医院诊断结果为多发性损伤、多发性骨盆骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折，共花去医疗127600.60元。保险事故发生后，原告及时向被告报案，并要求被告依照保险单赔付，被告只同意赔付51072元。2015年11月2日，原告岷县岷丰水泥预制构建销售中心及第三人昌浩通过甘肃法成律师事务所委托甘肃天平医学鉴定所对昌浩伤残等级进行鉴定，经鉴定昌浩伤残等级为十级伤残，鉴定费1500元。
另查明，合同签订后，被告某保险公司仅向原告岷县岷丰水泥预制构建销售中心交付了保险单，“附加法定十级伤残鉴定标准保险条款”及“附加意外伤害医疗保险条款”未向原告送达。
原审法院认为，原告岷县岷丰水泥预制构建销售中心与被告某保险公司签订的“团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险”合同，是双方当事人的真实意思表示，合同有效，双方应当遵守并全面履行合同。投保人岷县岷丰水泥预制构建销售中心作为本案原告，昌浩在本案作为相当于原告地位的第三人，且昌浩是保险合同的被保险人，诉讼主体适格。本案中，保险单已载明意外伤害保险金额300000元、意外伤害医疗保险金额100000元、意外伤害住院津贴100元／天，对于被告某保险公司应当按照保险合同的条款支付保险金的辩解意见，因被告未向投保人及被保险人送达保险条款，故该辩解意见不成立；依据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。被保险人昌浩在保险期限内发生保险事故，保险公司应当依照合同约定（保险单）承担保险责任。综上对原告及第三人要求被告支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。被告应支付保险金的项目及数额：一、伤残保险金30000元（依据中国保险行业协会联合中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即300000元X10%）；二、医疗保险金100000元（{127600.60－100}元X80%＝102000.48元，保险限额100000元）；三、住院津贴保险金3300元（33天X100元）。对于鉴定费1500元，是在事故发生后，原告岷县岷丰水泥预制构建销售中心及第三人昌浩自行委托产生的费用，不属于保险赔偿范围，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百一十四条第二款的规定，判决被告某保险公司应于本判决生效后十五日内向第三人昌浩支付保险金133000元。
某保险公司上诉称，上诉人对被上诉人的意外伤害医疗保险金的理赔，应依据意外伤害保险合同约定的支付办法予以给付。一审法院采纳被上诉人的说辞，认为上诉人未向被上诉人送达《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》，对于此事实认定证据不足。上诉人已成立20年有余，企业运转成熟，部门完善，法律意识极强，对于每个投保团体人身意外保险的被保险人我们将准备一套以下资料：《团体人身意外伤害保险投保单》、《团体人身意外伤害保险条款》、《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》合计四份材料。而在被上诉人盖章确认的《团体人身意外伤害保险投保单》加粗加黑的第三部分保险公司提示中写道：“请您仔细阅读保险条款”等字样，上诉人不会犯类似低级错误，不提供条款而让上诉人阅读条款。因此根据上述四份材料，上诉人应支付被上诉人意外医疗保险金51072.75元，而不是一审法院判决的102000.48元。综上所述，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。
岷县岷丰水泥预制构建销售中心答辩称，被答辩人并未向答辩人送达《团体人身意外伤害保险条款》、《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》。答辩人在投保时，被答辩人也没有尽到明确告知义务，答辩人只知道发生意外医疗费用保险公司能赔偿10万元。因此，依照《保险法》的相关规定，合同既没有约定，附加条款也没有送达，对免责条款又没有尽到告知义务，附加条款对答辩人来说就没有任何约束力。综上，请求二审法院驳回被答辩人的上诉请求。
第三人昌浩答辩意见与岷县岷丰水泥预制构建销售中心一致。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案二审主要争议焦点是《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》（以下简称附加条款）是否是本案保险合同的组成部分。
保险公司主张按照附加条款的约定，其应向被上诉人支付意外医疗保险金51072.75元，而不是一审法院判决的102000.48元。被上诉人认为保险公司并未向其送达附加条款，被上诉人也不知道保险合同中还包括相关附加条款，保险公司应当依据保险单的约定向其支付保险赔偿金。双方对于附加条款是否已经向被上诉人送达，附加条款是否属于双方保险合同的组成部分，产生分歧意见，因而产生纠纷。对于附加条款是否送达的举证责任，应当由主张积极事实的一方提供证据证明，即主张已经送达的一方承担举证责任。本案中，上诉人未能举证证明其已将附加条款向被上诉人送达，其应承担举证不能的不利后果，附加条款不能视为本案保险合同的组成部分，对被上诉人没有约束力。
综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳，被上诉人的答辩意见本院予以支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2996元由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　蒋　力
审　判　员　　范赣鑫
代理审判员　　康倩珺
二〇一六年四月六日
书　记　员　　王　玮