（2015）敦民初字第2906号 保险纠纷 一审 民事 敦化市人民法院 2015-12-23

原告敦化市公益交通有限责任公司，住所敦化市丹江街江滨社区。
法定代表人孙芳发，该公司总经理。
委托代理人孙玉军，该公司经理。
委托代理人张恒新，吉林冠宁律师事务所律师。
被告某保险公司，住所敦化市。
法定代表人董成龙，该公司经理。
委托代理人于鑫，吉林达公伟业律师事务所律师。
第三人周凤珍，住敦化市。
原告敦化市公益交通有限责任公司（以下简称“交通公司”）诉被告某保险公司（以下简称“某保险公司”）、第三人周凤珍保险纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员李贺独任审判，公开开庭进行了审理。原告敦化市公益交通有限责任公司的委托代理人孙玉军、张恒新、被告某保险公司的委托代理人于鑫、第三人周凤珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
交通公司诉称：2014年11月26日，交通公司驾驶员李庆君驾驶吉HXXX35号客车在南环城路慢车道由南向北行驶到市政加油站西出入口处，向东变更车道驶入加油站时与在非机动车道内由南向北周凤珍驾驶的自行车相刮，导致周凤珍受伤、自行车损坏。经敦化市公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定李庆君负本起责任事故的全部责任，周凤珍无责任。2014年11月8日，交通公司将其所有的吉HXXX35号客车在某保险公司处投保交强险和第三者责任保险，第三者责任保险的保险金额为10万元，保险期限均为2014年11月8日0时至2015年11月7日24时止，没投不计免赔险。李庆君是交通公司的司机，与交通公司是长期雇佣关系，属于公务行为，故交通公司作为赔偿主体已向周凤珍赔偿各项损失共计149256.78元，交通公司要求某保险公司理赔，某保险公司拒不足额赔付，故交通公司诉至法院请求某保险公司按如下明细理赔：一、交强险部分：1.医疗费1万元；2.护理费9773.1元（90日×108.59元）；3.伤残补助金37644.08元（13年×22274.6×13%），合计57417.18元。二、商业险：1.医药费48289.6元；2.伙食补助费住院6300元（63天×100元）；3.营养费9000元（90天×100元）；4.后续治疗费26000元，上述合计89589.6元。三、伤残鉴定费2250元，三项总计149256.78元，并要求某保险公司承担诉讼费用。关于伤残赔偿金的问题，根据鉴定意见显示周凤珍是两处骨折，构成了两处十级伤残，病历中所体现的固定用的钛板也是两块，因此作为两处十级伤残累加法，采用13%的系数并没有不合理之处。对于营养费问题，司法鉴定机构属于专业结构，鉴定出营养期限即表明营养费具有必要性，营养费的标准是参照伙食补助费的标准来计算的，交通公司已经按照此标准对周凤珍进行了赔偿。某保险公司作为损失的补偿人应以减少投保人的损失为原则，投保人已对受害的第三方履行的全部赔付义务，保险人应当在保险合同所约定的限额内对投保人给予足额赔偿，否则保险合同即失去意义。
某保险公司辩称：事故车辆吉HXXX35在某保险公司投保交强险与第三者责任保险，交强险的限额为12万元（其中医疗费限额1万元、伤残赔偿金限额11万元），第三者责任保险限额为10万元。事故发生时在保险期限内，某保险公司同意在交强险限额内根据条款约定合理赔偿，交强险不足部分根据事故责任比例在第三者责任保险限额内合理赔偿，由于投保人未投保不计免赔特约险，因此根据条款规定，事故车辆承担本次事故中负全部责任，负全部事故责任的免赔率为20%。医疗费应根据国家基本医疗保险进行核准，其中甲类全赔，乙类80%赔付，丙类不赔。本案中周凤珍医疗费核减金额为12174.85元，其中乙类核减金额为10840.24元，丙类核减金额为1940.61元。对交通公司主张护理费的标准及护理期限、住院伙食补助的标准及天数、伤残赔偿金的标准没有意见。鉴定费不属于保险理赔范围，某保险公司不予以承担。交通公司主张的伤残赔偿系数13%并无法律依据，某保险公司认为是11%。营养费部分应根据医疗机构出具的医疗意见予以赔偿，鉴定机构对于营养期限出具的鉴定意见仅是参考，并不能作为定案依据，且交通公司主张每日100元的标准并无法律依据，原告以此标准赔偿给周凤珍是交通公司自认的行为，不能约束某保险公司。伤残赔偿金、后续治疗费等其他项目待在质证中具体发表意见。某保险公司并非实际侵权人，也并非本次交通事故的责任主体，且保险责任是补充责任，因此保险责任仅在合理范围内予以赔偿，交通公司和周凤珍达成的赔偿协议中存在不合理部分，该部分不属于保险合同约定的保险责任，某保险公司部不承担。
周凤珍称：交通公司所述事实属实，交通公司经过交警部门调解已经将赔偿款149256.78元给付周凤珍，已经赔付完毕。
本案争议的焦点是：交通公司主张的各项损失是否存在、数额为多少、诉讼请求应否支持
针对本案争议的焦点，交通公司向本院提供证据有：
证据1.保险单两份。
证明：某保险公司应在交强险范围内和第三者责任保险范围内分别承担保险责任。
某保险公司和周凤珍均质证无异议。
证据2.敦化市公安局交通警察大队道路交通事故认定书一份。
证明：交通公司所有的吉HXXX35号少林客车发生交通事故，发生事故的时间为2014年11月26日，事故发生在交强险、第三者责任险保险期间内，本次事故由交通公司（李庆君）承担全部责任，周凤珍无责任。
某保险公司的质证意见是：没有异议。对于手写的调解部分属于交通自认行为，某保险公司没有参与调解，因此不能约束某保险公司，对于其中的不合理的部分某保险公司不予认可。
周凤珍质证无异议。
证据3.吉林敖东司法鉴定所司法鉴定意见书一份。
证明：事故发生后，敦化市公安局交警大队委托该司法鉴定机构进行鉴定，鉴定机构出具了司法鉴定意见书，意见为：周凤珍在本次损伤构成两个十级伤残；护理人数及期限为壹人玖拾日；营养期限为玖拾日；继续治疗费用约为26000元人民币。证明交通公司的主张的计算标准是合理的。
某保险公司的质证意见是：对真实性无异议。鉴定意见中并没明确区分两处十级伤残，即使伤者构成两个十级伤残，被告认可的系数为11%。护理期限、营养期限过长。根据最高院司法解释规定，营养费应提供医疗机构的医疗意见，如交通公司仅提供鉴定意见，对于营养费不予认可，且营养费标准每日100元过高，某保险公司认可每日20元。后续治疗费属于伤者未实际发生的费用，因此某保险公司不予认可，应待伤者实际发生后另行主张。
周凤珍质证无异议。
证据4.出院诊断书一份、医疗费收据六张、处方三张、用药清单四张（包括两页钛板明细）、敦化市中医院放射检查申请单一张。
证明：周凤珍因此次事故受伤治疗所产生的医疗费用为58289.6元，其中包括住院费57183.1元，门诊费用1106.5元。用药清单产生的费用是合理的，交通公司与周凤珍均没有用药的选择权。
某保险公司的质证意见是：对真实性没意见，对医疗费的总数没有意见，但应该国家基本医疗保险进行核准，核准的数额同答辩意见。
周凤珍的质证意见是：医疗费总数对，没有意见。
证据5.病历一份44页。
证明：周凤珍的治疗过程、病情、入院时间、出院时间，住院天数为63天，证明交通公司的主张的计算标准是正确的。
某保险公司的质证意见是：对真实性没有异议，其他同答辩意见。
周凤珍的质证意见是：是周凤珍的病历，没有意见。
证据6.交通事故损害赔偿调解书一份、周凤珍出具的收据一份、协议书一份。
证明：2015年11月10日，交通公司和周凤珍根据公安部门提供的数据和标准在交警部门达成调解协议，协议达成后，交通公司已经依据该协议向周凤珍给付了所有赔偿费，除了协议书中的148976.78元，还另有280元医疗费，也已赔付完毕，一共149256.78元。根据保险法规定，交通公司履行了赔付义务，取得了对某保险公司的诉权。
某保险公司的质证意见是：该组证据系交通公司与周凤珍达成的调解协议，某保险公司并未参与，因此不予认可。虽然交通公司已履行完赔付义务，但其中包括不合理的部分，对于不合理的部分属于交通公司的自认行为，不能约束某保险公司。
周凤珍的质证意见是：过程都属实。
证据7.发票一张。
证明：周凤珍花费鉴定费2250元，此款已由交通公司赔付给周凤珍。
某保险公司的质证意见是：对真实性无异议，但鉴定费不属于保险理赔范围，某保险公司不同意承担。
周凤珍质证无异议。
针对本案争议的焦点，某保险公司向本院提供证据有：
证据1.有交通公司盖章的投保单一份、保险条款两份。
证明：投保时，保险人已向投保人明确告知免责事项及所使用的条款，因此应按条款规定，医疗费应按国家基本医疗保险进行核准，交通公司负全责的免赔率为20%，鉴定费等间接损失不属于保险理赔范围。
交通公司的质证意见是：对真实性没意见。关于医疗费，医院依照病情选择药物，交通公司与周凤珍无权对伤者医疗用药进行选择，所有的医疗费用均属于合理治疗费用，保险人将用药按甲乙丙类药品区别赔付，属于对条款作出的扩大主张，交通公司不予认可。且在免责条款中，某保险公司并没有对区分甲乙丙用药的标准和目录进行说明，特别约定条款中也没有说明，对投保人没有约束力，该两份证据不能证明某保险公司要证明的问题。对于鉴定费用，保险条款当中并没有特别的免赔约定，免赔事项当中仅提到的是因仲裁或者诉讼产生的费用，鉴定费没有明确列到项目当中，某保险公司属于不合理排除。在交强险保险条款当中营养费应当予以支持。交通公司负全部责任，某保险公司在保险单载明的责任限额内按免赔率20%免赔，交通公司没有意见。
周凤珍质证无异议。
证据2.医疗费用审核表。
证明：周凤珍因本次事故所发生的医疗费核减数额为12174.85元。
交通公司的质证意见是：这份证据属于某保险公司自制的表格，不属于客观证据，该审核表审核的内容与交通公司没有任何关系，是某保险公司内部的划分药品的明细。
周凤珍的质证意见是：打什么药是医院决定的，不是周凤珍决定的。
经过对证据的分析，本院对本案的证据认定如下：对交通公司提供的证据1.保险单、证据2.道路交通事故认定书、证据3.司法鉴定意见书、证据4.出院诊断书、医疗费收据、处方、用药清单、敦化市中医院放射检查申请单、证据5.病历、证据7.鉴定费发票，某保险公司及周凤珍质证均对真实性没有异议，本院对以上六组证据本身予以采信。对交通公司提供的证据6.交通事故损害赔偿调解书、周凤珍出具的收据、协议书，调解书上有敦化市公安局交警大队加盖公章，剩余两份证据周凤珍均无异议，内容客观真实，能够证明交通公司要证明的问题，本院对该组证据本身予以采信。对某保险公司提供的证据1.有交通公司盖章的投保单、保险条款，交通公司质证对真实性无异议，本院对该组证据本身予以采信，对某保险公司提供的证据2.医疗费用审核表，符合国家基本医疗保险的标准，内容真实客观，本院予以采信。
根据当事人陈述的内容及本院采信的证据，结合庭审调查，本院查明如下事实：2014年11月26日，交通公司驾驶员李庆君驾驶吉HXXX35号客车在南环城路慢车道由南向北行驶到市政加油站西出入口处，向东变更车道驶入加油站时与在非机动车道内由南向北周凤珍驾驶的自行车相刮，导致周凤珍受伤，周凤珍伤后入住敦化市，主要诊断为左肱骨外科颈骨折、左尺骨鹰嘴粉碎性骨折、右第12肋骨骨折、右颞顶部头皮裂伤，住院63天，花费医疗费7119.92元（住院费57183.1元，门诊费1106.5元）。周凤珍所受伤，经吉林敖东司法鉴定所鉴定：1.周凤珍本次损伤致“左肱骨外科颈骨折、左尺骨鹰嘴粉碎性骨折”经切开复位内固定术后遗留左肩关节活动功能障碍、左肘关节活动功能障碍分别构成拾级伤残；2.本次损伤护理人数及期限为壹人玖拾日；3.本次损伤营养期限为玖拾日；4.本次损伤继续治疗费用约26000元人民币。本次鉴定产生鉴定费2250元，交通费83元。经敦化市公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定，某保险公司因驾驶机动车驶出道路时变更车道未避让直行车辆负本起事故主要责任，周凤珍无责任。交通公司驾驶员李庆君驾驶的吉HXXX35号客车在某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险和责任限额为10万元的第三者责任保险，保险期间为2014年11月8日0时至2015年11月7日24时。第三者责任保险合同中写明：“投保人声明：保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，下方有投保人交通公司盖章。第三者责任保险条款第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，本案周凤珍的医疗费核减金额为12174.85元。第三者责任保险条款第九条约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：（一）负全部事故责任的免赔率20%”。第三者责任保险条款第七条第（七）项约定：“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，保险人不负责赔偿。”交通公司驾驶员李庆君与周凤珍于2015年6月5日经敦化市公安交警大队事故中队调解达成调解协议，约定李庆君共赔偿周凤珍医疗费等各项费用共计148976.78元，交通公司于2015年11月19日赔付给周凤珍149256.78元。某保险公司对于交通公司主张的护理费计算标准、残疾赔偿金计算标准、住院伙食补助费计算标准及天数均无异议。
本院认为：交通公司在庭审中认可李庆君是其公司的司机，与其是长期雇佣关系，愿意为李庆君的职务行为承担责任，故应认可本次事故中交通公司为赔偿主体。对于周凤珍的各项损失，第一、医疗费部分，某保险公司举证的保险合同写明投保人声明的内容，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，某保险公司已经举证证明其已经向投保人履行了明确说明义务，故保险条款第七条、第九条、第二十七条对签订合同双方发生法律效力，医疗费应当按照国家基本医疗保险标准核定，本案周凤珍医疗费的核减金额为12174.85元。第二、营养费部分，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条关于“营养费根据受害者伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，因周凤珍的病历及医嘱中均没有加强营养的相关记载，本院认为交通公司主张的每日100元标准过高，根据周凤珍两个十级伤残的情况，本院认为每日20元为宜。三、继续治疗费部分，因周凤珍两处骨折待骨性愈合后需行内固定物取出手术，该部分为合理费用，应予以支持。四、残疾赔偿金部分，在多个伤残等级中，应以最重的伤残等级确定赔偿比例为基数，对于其他伤残，则10-8级增加1%-5%，根据鉴定意见书，周凤珍为两处十级伤残，以十级伤残赔偿比例10%为基数，另一个十级应增加1%，故周凤珍的残疾赔偿金的系数应为11%。事故发生时周凤珍为67周岁，故应按13年计算。交通公司与周凤珍签订的赔偿调解协议，因某保险公司并未参与，对某保险公司没有约束力，交通公司赔偿的数额应视为其自认，并非一定是某保险公司应依法赔偿的合理数额。五、鉴定费用部分，鉴定费用属于诉讼费用以及其他相关费用，根据保险条款，某保险公司不负责赔偿，由交通公司自负。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条关于“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称‘交强险’）和第三者责任商业保险（以下简称‘商业三者险’）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和某保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿原则：（一）先由承保交强险的某保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的某保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”的规定，交强险限额范围内，周凤珍的合理损失为：1.医疗费10000元，2.护理费9773.1元（108.59元×90日），3.残疾赔偿金31852.68（22274.6×13年×11%），以上合计51625.78元。商业三者险限额范围内，周凤珍的合理损失为：1.医疗费：48289.6元，2.伙食补助费住院6300元（63天×100元）；3.营养费1800元（90天×20元）；4.后续治疗费26000元，以上合计82389.6元。扣除应交通公司自行承担的医疗费12174.85元，为70214.75元。因本起事故中交通公司的驾驶人李庆君负全责，根据商业三者险保险合同中的条款，某保险公司在责任限额内按20%的免赔率进行免赔，以上合理损失扣除核减的医疗费后，由某保险公司承担80%，即70214.75元×80%=56171.8元，剩余20%由交通公司自负。综上，某保险公司在交强险限额内和商业三者险限额内共计应当给付交通公司107797.58元。本院对交通公司要求某保险公司赔偿的诉讼请求部分支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十四条、《最高人民法院最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之后立即给付原告敦化市公益交通有限责任公司人民币107797.58元；
二、驳回原告敦化市公益交通有限责任公司的其他诉讼请求。
如果被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3280元，减半收取1640元，由原告敦化市公益交通有限责任公司负担349元，由被告某保险公司负担1291元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。
代理审判员　　李贺
二〇一五年十二月二十三日
书　记　员　　蔺达