（2015）雅民终字第944号 合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2015-11-26

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：四川省雅安市雨城区。
负责人黄杰，系该公司总经理。
委托代理人陈浩，四川同兴律师事务所律师。
委托代理人刘婕，四川同兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈XX，男，生于1966年7月8日，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托代理人唐智斌，雅安市雨城区青江法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人陈XX保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2015）雨城民初字第1248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月29日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审经审理查明，雅安市市政建设工程有限公司承包四川省龙洞电站引水隧洞、调压室、压力管道及尾水系统工程后，向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，某保险公司于2013年11月10日签发了保险单，该保险单记载的主要内容是：（一）投保人为刘某某（系雅安市市政建设工程有限公司法定代表人）；（二）建筑施工信息工程名称：四川省龙洞水电站工程施工地址：四川省甘孜州康定县：按建筑工程项目总造价，工程造价：28886737元；（三）保障内容1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元，每次意外伤害限额600000元。2、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗补偿每人保险金额60000元。（四）保险期间自2013年11月20日零时起至2015年12月1日二十四时止；（五）保险单上设置有“特别约定”条款，其中载明以下与本案争议有关的内容：伤残按四川省工伤管理规定执行。建筑施工人员团体意外伤害保险所适用的保险条款是由保险公司提供的格式条款。该条款2.1.2残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。前述《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列伤残等级为1-7级，最高给付比例为100%-10%。
陈XX于2014年3月1日与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》，在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工，月工资4500元。同年7月27日，陈XX在工地施工时意外受伤，送医诊断为腰1椎爆裂骨折，后入天全中医院住院治疗，10月23日出院，医嘱休息6个月。2015年1月25日取内固定再次入院，2月3日出院，医嘱休息3个月。陈XX总计花费医疗费29637.85元。陈XX伤愈后委托雅安雅正司法鉴定中心按工伤标准进行伤残等级鉴定，陈XX伤残等级鉴定为八级伤残。此后，陈XX向某保险公司申请保险赔付未果，提起本案诉讼，请求人民法院判令某保险公司给付保险金230624.60元。
一审法院认为，陈XX与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》后在该公司承包的龙洞水电站工地务工，系案涉保险合同之被保险人，其有权要求某保险公司按照保险合同约定支付保险赔偿金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付保险金的条款系免责条款，某保险公司应向投保人进行提示和明确说明，否则该条款对陈XX不产生效力。审理中陈XX主张某保险公司未履行提示说明义务，某保险公司亦无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，某保险公司应对此承担举证不能的法律后果。本院确认某保险公司未对合同中涉及的免责条款进行提示和明确说明，故相应的免责条款对陈XX不产生效力。鉴于保险合同中涉及按比例赔付的条款及比例表对陈XX不产生效力，陈XX则有权按照合同约定的保险金额主张权利。依保险单特别约定条款中“伤残按四川省工伤管理规定执行。”的约定，陈XX工伤保险待遇为：一次性工伤医疗补助和伤残就业补助金85688.20元（统筹地区上年度职工月平均工资3295.70元×26个月）、一次性伤残补助金36252.70元（统筹地区上年度职工月平均工资3295.70元×11个月）、医疗费29637.85元、住院生活补助费、护理费9800（98天×100元）、交通费500元（酌定）、停工留薪工资54000元（按12个月计算），总计215878.75元。前述工伤保险待遇均未超过保险合同约定的保险金，因此一审法院对陈XX要求某保险公司支付保险金的诉讼请求予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：某保险公司于判决发生法律效力之日起10日内向陈XX支付保险金215878.75元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2296元，由某保险公司负担。
宣判后，某保险公司向本院提起上诉并请求撤销四川省雅安市雨城区人民法院（2015）雨城民初字第1248号民事判决，改判驳回陈XX的全部诉讼请求，并由陈XX承担一、二审诉讼费用。主要理由为：一、一审判决未准予某保险公司对陈XX的伤情重新鉴定，导致认定事实不清。首先，陈XX自行委托鉴定机构进行的鉴定不应作为合法有效的证据予以采信。其次，本案系保险合同纠纷，应充分尊重保险合同的约定，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》）标准进行赔偿。且对于保险公司按照《给付表一》申请重新鉴定不予准许，导致陈XX伤情是否符合保险合同约定的赔付范围，系事实认定不清。二、陈XX的伤残不属于保险合同约定的伤残项目，保险公司依法不承担赔偿责任。陈XX“腰1椎爆裂骨折”的伤情明显不属于《给付表一》所述伤残项目，保险公司因此不承担保险赔付责任。该事由并不涉及保险责任免除问题，不涉及保险公司是举证证明自己对免责条款履行说明义务的事由。因此，一审判决以《给付表一》系免责条款，而保险公司未举证证明已经履行说明义务为由，不采纳《给付表一》系适用法律错误，认定事实不清。四、一审判决认定陈XX因工受伤，证据不足。陈XX仅以被保险人自行书写的《证明》一份予以证明陈XX在工程项目地发生的意外伤害，显然不足以证明陈XX达到因工受伤的情形。
被上诉陈XX答辩称：一、关于伤残重新鉴定的问题。保险公司在一审中对鉴定适用工伤标准还是保险赔付标准无异议，所以一审法院不准予其重新鉴定的申请并无不当；二、保险公司称陈XX的伤残不属于保险合同约定的范围，但合同中特别约定，伤残按四川省工伤管理规定执行，陈XX受伤后评残标准适用工伤标准，保险赔付计算也应按照四川省工伤管理规定进行计算，而不是按照保险合同中其他计算方式；三、保险公司应将免责条款对投保人或者被保险人进行明示，但其无证据证明进行了明示；四、保险公司认为陈XX因工受伤的证据不足，一审中陈XX提交了劳务合同，公司也对陈XX的受伤情况进行了说明，保险公司陈述的工伤一定要通过劳动部门确认的说法不能成立，双方可以协商解决工伤。陈XX受伤属于保险合同范围内，上诉人应承担陈XX的损失。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。
二审查明的案件事实与一审法院查明的基本事实一致，本院予以确认。
本院认为：2013年11月10日，雅安市政建设工程有限公司承建康定县龙洞电站工程并在某保险公司处购买了一份不记名《建筑施工人员团体意外伤害保险》。2014年2月14日陈XX与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》后，陈XX成为该保险合同之被保险人之一。陈XX在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工时意外受伤，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险》中特别约定“伤残按四川省工伤管理规定执行”，陈XX据此按照工伤标准进行鉴定并无不当，一审法院按工伤保险待遇计算陈XX的保险金并进行判决，符合《建筑施工人员团体意外伤害保险》中的特别约定。某保险公司上诉认为，陈XX的伤残不属于保险合同约定的伤残项目以及陈XX因工受伤证据不足的上诉理由与本案查明的事实不符，本院依法不予支持。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4538元，由中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司承担；一审案件受理费按一审判决执行。
本判决为终审判决。
审　判　长　　郭康燕
审　判　员　　邢　毅
代理审判员　　张韵波
二〇一五年十一月二十六日
书　记　员　　张　瑜