（2015）宜民终字第1123号 保险纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2015-08-03

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：四川省长宁县。
负责人：宋XX，经理。
委托代理人：顾XX，四川宏成律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：闫瑾XX（曾用名阎瑾慧丹），女，汉族，住四川省长宁县。
法定代理人：闫XX，男，汉族，住四川省长宁县。
法定代理人：周XX，女，汉族，住四川省长宁县。
上诉人某保险公司因保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2015）长民初字第691号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
一审法院经审理查明，原告闫瑾XX系长宁县希望小学学生。2013年9月29日，原告的监护人通过长宁县希望小学在被告投保了一份学生、幼儿安康保险，保险责任包括：意外身故、残疾、烧伤、疾病身故保险，保险金额20000元；意外医疗费用补偿保险，保险金额5000元；住院费用补偿保险，保险金额30000元；保险费合计50元；保险期限自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。原告依约缴纳了保险费，被告于2013年9月29日向投保人出具《学生、幼儿安康保险保险单》。2014年5月29日，原告在长宁县希望小学上学期间，因故受伤。原告受伤后，在长宁县人民医院住院治疗至2014年6月14日，产生的住院医疗费为12242.35元，门诊费为440元，共计12682.35元，其中住院医疗费中5708元已由城镇居民医疗保险统筹支付，另外2499.87元已由被告某保险公司赔付，原告实际支付医疗费用为4474.48元。2014年10月20日，四川华西法医学鉴定中心作出鉴定意见，认为原告属十级伤残；后期续医费6000元。2014年7月29日，原告以侵权责任纠纷为由向长宁县人民法院提起诉讼，法院就该案作出“（2014）长民初字第1642号”民事判决书，判决认定原告的损害损失合计63900.48元（其中医疗费用4474.48元，续医费6000元，残疾赔偿金44736元）。2015年3月3日，四川省宜宾市中级人民法院作出“（2015）宜民终字第302号”民事判决书，对长宁县人民法院上述判决予以维持。
对原、被告争议的保险条款内容及被告是否就免责格式条款尽到告知义务的问题，查明如下：原告投保后取得的《学生、幼儿安康保险保险单》未附有保险条款，内容载明销售单位为某保险公司，加盖中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司承保业务专用章。被告提供的保险条款内容与被告所述一致，其中《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》2.1.3条载有“……在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度及保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……”。被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外健康险赔款／费用计算书》载明承保机构为被告某保险公司，加盖中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司理赔业务专用章。被告未提供证明投保前被告或长宁县希望小学向原告的法定代理人告知保险条款内容或向其提供保险条款的证据材料。因原、被告就理赔无法达成一致，故原告诉讼来院，要求被告在意外残疾赔偿限额内向原告赔付20000元；被告在住院费用赔偿限额内向原告赔付16182元（18682元扣除被告已赔付款项）；案件受理费由被告承担。
一审法院审理认为，原告取得的保险单载明销售单位为被告某保险公司，被告出具的赔款计算单也载明被告是承保单位，原、被告均同意被告是讼争保险合同相对人，故虽上述单据均加盖有中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司业务用章，但并不影响被告诉讼主体地位。原告闫瑾XX作为被保险人与被告某保险公司签订的学生、幼儿安康保险合同，系双方真实意思表示，合同内容并未违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，双方均应依合同约定履行义务。依《中华人民共和国保险法》第九十五条“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务…”之规定，该保险合同的性质为人身保险合同。原告通过学校向被告缴纳了保险费，在保险期间内因意外事故受伤，被告应依法履行保险金给付责任。被告某保险公司辩称原告的医疗损失已经生效民事判决书确定由长宁县希望小学承担，被告只应对长宁县希望小学赔偿后仍未得到赔偿的剩余损失承担赔付责任。原告在侵权责任纠纷案件中请求赔偿损失，系基于侵权人的侵权行为依法行使人身损害赔偿请求权；原告在本案中请求被告承担医疗费用的保险金给付责任，系基于人身保险合同权利与义务的对等性，在缴纳保险费后行使保险金给付请求权。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”之规定，人身保险合同中，保险人给付保险金后，对造成保险事故的第三者不产生代位求偿权，法律并不限定被保险人分别获得保险金给付利益和人身损害赔偿利益。综上，被告的上述抗辩理由不能成立，本院不予采纳。原告的续医费损失已超出意外医疗费用补偿5000元限额，意外残疾损失已超出20000元限额，故被告财保长宁支公司应在保险限额内，对原告在保险期间因意外受伤所支出的治疗费用4474.48元（已扣除被告垫付的2499.87元），续医费5000元，意外残疾损失20000元承担保险金给付责任。被告辩称已向长宁县希望小学交付保险条款并要求其必须告知投保人及其监护人，原告不符合保险条款的伤残认定标准，故不应承担意外伤残赔付责任。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告主张的保险条款为格式条款，该条款直接涉及被保险人权益减少、风险加大以及保险责任免除或减少等重大问题，应当属于免除保险人责任的条款。学生、幼儿安康保险是每个学生分别向保险公司投保，应当是一人一份保单一份保险合同，所以该保险不属于团体险。学生在保险合同订立时信息不对称的劣势地位与其他投保人无异，保险人仍应当逐个履行明确说明义务，不能因为学生人数众多而免除或减轻其明确说明义务。被告仅对原告闫瑾XX就读的长宁县希望小学履行说明义务，既未提供足以证明向原告或其法定代理人交付保险条款或对免责条款进行说明的证据材料，应认为保险人未尽到明确说明义务，该免责条款对原告不产生效力，被告某保险公司的抗辩理由本院不予采纳。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、第九十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告某保险公司在本判决生效后十日内向原告闫瑾XX赔付保险金29474.48元；二、驳回原告闫瑾XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费704元，减半收取352元，由原告闫瑾XX承担52元，由被告某保险公司承担300元。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称，1、上诉人承担的保险责任适用补偿原则，即被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。被上诉人于2014年5月29日在其就读的长宁县希望小学校内摔伤，在长宁县人民医院治疗产生住院费用为12242.35元，其中的自费费用2767.72元、超限价费用989元、城镇居民医疗保险统筹支付5708元，按住院医疗保险条款2.1.3的约定对以上费用进行扣除后，上诉人已于2014年8月22日向被上诉人核赔了2499.87元保险金，按照《保险法》第四十六条规定，上诉人不得就此款向长宁县希望小学进行追偿，以及被上诉人有权就已获得保险赔付的这部分医疗费再向长宁县希望小学有权赔偿，而并不是被上诉人就剩余的4474.48元医疗费可以分别向学校和上诉人主张赔偿。2、被上诉人主张的续医费6000元是在保险期间（2013年9月1日至2014年8月31日）届满后于2014年10月20日通过司法鉴定作出的，且至今该治疗行为及费用尚未实际发生，不符合保险合同关于保险责任期限延长的约定，上诉人不应承担其续医费。
被上诉人闫瑾XX答辩称，原判事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求予以维持。
本案经二审审理，对一审查明的事实予以确认。
另查明，《保险单》载明：“被保险人：闫瑾XX；学生、幼儿安康保险条款（2009版）：意外身故、残疾、烧伤给付，残疾身故给付，保险金额20000元，保险费30元；附加学生幼儿意外伤害医疗保险（2009）版：意外医疗费用补偿，保险金额5000元；保险费5元；附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）：住院费用补偿，保险金额30000元，保险费15元。”
《学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》2.1.3载明：“保险金给付标准（1）对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的还包括特定门诊）所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。……（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。……”。
再查明，2014年10月20日，四川华西法医学鉴定中心作出法临：2014-3687号法医鉴定意见书载明：“……2、闫瑾XX右锁骨内固定钢板后期取出的医疗费预计为6000元人民币。”
本院认为，被上诉人闫瑾XX在上诉人某保险公司投保了学生、幼儿康保险，被上诉人闫瑾XX作为被保险人依法享有保险金请求权。上诉人某保险公司主张的《学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》保险条款为格式条款，按照该保险条款2.1.3载明：“保险金给付标准（1）对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的还包括特定门诊）所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。……”，该条款直接涉及被保险人权益减少、风险加大以及保险责任免除或减少等重大事项，应当属于免除保险人责任的条款。上诉人某保险公司没有提供证据证明向被上诉人或其法定代理人进行说明，上诉人某保险公司未尽到明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该免责条款对被上诉人闫瑾XX不产生法律效力。上诉人主张医疗费用应扣除自费费用2767.72元、超限价费用989元，以及城镇居民医疗保险统筹支付5708元后进行赔付的理由不能成立，本院不予支持。针对续医费问题。本案所涉的保险条款中对保险期间届满被保险人治疗仍未结束，保险人所负保险责任期限延长等内容，其真实含义是限定了医疗费用的赔偿范围，该条款属免责条款，由于上诉人某保险公司未尽到明确说明义务，该条款对被上诉人闫瑾XX不产生法律效力。被保险人因受伤后行右锁骨复位内固定术等治疗，确需要取钢板等后续治疗，虽然该治疗行为及费用尚未实际发生，但根据四川华西法医学鉴定中心作出的鉴定意见是必然发生的费用。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。……但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，本案续医费属于被上诉人确定必然发生的费用。被上诉人闫瑾XX的续医费损失已超出意外医疗费用补偿5000元限额，意外残疾损失已超出20000元限额，故上诉人某保险公司应在保险限额55000元限额内，对被上诉人闫瑾XX意外残疾损失20000元、意外医疗费用5000元和住院医疗费用4474.48元承担保险金给付责任。原审法院判决由上诉人某保险公司赔偿被上诉人闫瑾XX保险金29474.48元并无不当。上诉人某保险公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费705元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　张　军
审　判　员　　梅兴艳
代理审判员　　龙　雨
二〇一五年八月三日
书　记　员　　周　媛